心血管病防治之下肢动脉硬化闭塞症（ASO） / 开普饭

外周动脉疾病（PAD），广义上是指除颅内动脉、冠状动脉和主动脉外的所有部位动脉的疾病，包括颅外颈动脉、颅外椎动脉、上肢动脉、腹腔动脉和下肢动脉疾病，狭义上是指下肢动脉疾病。

中国人群调查数据显示，≥35岁人群PAD患病率为6.6%，据此估算全国约有4530万例PAD患者。PAD患病率随年龄增加而增加，35～44岁人群患病率为6.0%，而≥75岁人群患病率增加至11.8%。PAD患病率虽高，但其知晓率低，中国人群调查数据显示，PAD知晓率为4.9%，而接受血运重建的患者只有1.9%。PAD患者心脏病发生风险增加5倍，脑卒中和总死亡率增加2～3倍。

下肢PAD最为常见，称为下肢动脉硬化闭塞症（ASO），是由于下肢动脉粥样斑块形成阻塞血管后引起下肢供血不足的疾病，患者常常出现下肢跛行、皮肤温度降度、疼痛，甚至出现破溃及坏死等表现。该疾病好发于老年男性，吸烟、糖尿病、高血压等人群更高发。高血压、高胆固醇和吸烟，与动脉硬化闭塞的发生和发展有一定关系。大多数动脉硬化闭塞性患者，根据病史和体格检查可做出诊断。尽管动脉硬化闭塞症的病因尚未完全了解，但控制与该病有关的因素可以使病情稳定。

一、临床表现

随下肢动脉闭塞的进展，会表现出不同的症状，严重程度由轻到重依次表现如下：

1.下肢缺血表现：大部分早期下肢ASO病例没有间歇性跛行等典型的肢体缺血症状，有时仅表现为下肢轻度麻木不适，皮温降低，怕冷等表现。

2.间歇性跛行：下肢动脉供血不足往往会导致下肢肌群缺血性疼痛，症状在运动过程中尤为明显，即出现间歇性跛行，通常表现为小腿疼痛。病人在不走路的时候没有明显的不适，但行走一段距离后，出现下肢麻木无力、肌肉酸痛等症状，以致不得不停下来休息，休息后这种不适感消失，又可以继续走路，但再次行走后症状再次出现的现象。

3.静息痛：静息痛为在间歇性跛行基础上出现的休息时仍然持续存在的肢体缺血性疼痛。疼痛部位多位于肢端，通常发生于前足或足趾。静息痛在夜间或平卧时明显，下肢垂下可有缓解，如屈膝位或者将患足垂于床边。

4.缺血坏死：患肢缺血持续加重可出现肢端溃疡，严重者发生肢体坏疽，合并感染可加速坏疽。缺血性溃疡多见于足趾或足外侧，任一足趾都可能受累，常较为疼痛。

二、危险因素

下肢ASO的主要病因是动脉粥样硬化。发病率随年龄增长而上升，70岁以上人群的发病率在15％～20％。男性发病率略高于女性。

1.吸烟：吸烟和下肢ASO的发生明显相关。吸烟可以减少运动试验时的间歇性跛行距离，增加外周动脉缺血、心肌梗死、卒中和死亡的危险，增加严重肢体缺血（CLI）和截肢的危险。疾病的严重程度和吸烟量呈正相关。

2.糖尿病：糖尿病使本病发生率增加2～4倍，女性糖尿病患者发生本病的风险是男性患者的2～3倍。糖尿病患者的糖化血红蛋白每增加1％，相应ASO风险增加26％。糖尿病患者发生严重下肢动脉缺血的危险高于非糖尿病患者，截肢率较之高7～15倍。

3.高血压：高血压是下肢ASO的主要危险因子之一，收缩期血压相关性更高，危险性相对弱于吸烟和糖尿病。

4.高脂血症：高脂血症使下肢ASO的患病率增高，出现间歇性跛行的危险增加。

5.高同型半胱氨酸血症：相对于普通人群，ASO患者中高同型半胱氨酸的合并概率明显增高。同型半胱氨酸是动脉粥样硬化的独立危险因素，约30％的ASO患者存在高同型半胱氨酸血症。

6.慢性肾功能不全：有研究表明慢性肾功能不全与ASO相关，对于绝经后女性，慢性肾功能不全是ASO的独立危险预测因素。

7.炎性指标：动脉粥样硬化是涉及多种炎性细胞和因子的慢性炎性反应。与同龄无症状人群相比，炎性指标(如C反应蛋白)增高的人群5年后发展为下肢动脉硬化闭塞症的概率明显增高。

三、检查与诊断

ABI测定：踝肱指数（踝部动脉收缩压与上臂肱动脉收缩压的比值）。ABI测定是最基本的无损伤血管检查方法，易操作、可重复，可以初步评估动脉阻塞和肢体缺血程度。

ABI计算方法是踝部动脉（胫后动脉或足背动脉）收缩压与上臂收缩压（取左右手臂数值高的一侧）的比值。正常值为1.00～1.40，0.91～0.99为临界值。ABI≤0.90可诊断为下肢缺血。严重下肢缺血（CLI）时ABI常<0.40。当高度怀疑下肢缺血，但静息ABI正常时，测量运动后ABI（平板运动试验）对确定诊断有帮助。方法是先测定患者静息状态下的ABI，然后患者以3.5 km／h的速度在坡度为12％的平板检查仪上行走，出现间歇性跛行症状时测量运动后的ABI，ABI明显降低提示下肢缺血。