【冯世纶教授经方百案心解】经方治疗外邪里饮
建立经方医学 理论体系 与 修学体系 是我们的责任与使命
【按语】
本案选自《冯世纶经方临证实录》，由山西中医学院二附院高建忠医师在京随冯老抄方期间整理而成，前有临床效验，后有体会发挥，对学习和运用经方起到了非常好的示范与引导作用，曾分次在《中国中医药报-学术版》刊出，影响较大。
中国中医药报曾做编后按：“《冯世纶教授临证实录》系列文章到今天全部刊登完毕。从4月29日第一篇刊出，到现在两个多月时间，读者反响较大，反映对经方临床应用有了一个比较清晰和具体的认识，进而引发了对中医辨证论治和辨方证论治的思考。在此，感谢高建忠、余晖二位医师为普及经方知识所做的努力和对本报编辑部工作的支持。”
今予汇编转载，以飨读者：
冯世纶临证实录20 经方治疗外邪里饮
高建忠 山西中医学院第二中医院
余晖 首都医科大学附属北京中医医院
【案 例】
陈某，男，81岁。2010年3月8日初诊。
近4～5个月来痰多色白。晨起颜面浮肿，午后双下肢浮肿。便秘，每日坐浴2次方可便出少许。纳食尚可，口干不喜饮，出汗不多，夜尿3～4次。血常规、尿常规、胸片、心电图等检查均未见异常。3年前曾行“肝移植手术”。舌苔厚腻，脉沉弦滑。辨六经属太阴、太阳合病，辨方证属半夏厚朴汤加桔梗、杏仁、炙枇杷叶、生薏苡仁方证。
【处方】清半夏15克，厚朴10克，苏子10克，茯苓12克，生姜15克，炒杏仁10克，桔梗10克，炙甘草6克，生薏苡仁18克，炙枇杷叶10克。7剂，水煎服。
2010年3月15日二诊：口干已，余症同前。辨六经属太阴、太阳合病，辨方证属苓甘五味姜辛夏杏汤加生白术方证。
【处方】茯苓15克，干姜10克，五味子15克，细辛10，清半夏15克，炒杏仁10克，炙甘草6克，生白术30克。7剂，水煎服。
2010年3月22日三诊：白痰减少，颜面浮肿减轻，患者高兴地说：“有点乐观。”近4天头痛，有微汗出，口不干。舌苔腻，脉沉弦。考虑头痛、汗出为新出现之太阳病，上方加桂枝10克，7剂，水煎服。
2010年3月29日四诊：患者高兴地说：“加一味药头就不疼了，佩服大夫。”便秘缓减不满意。上方去桂枝，加枳实10克，14剂，水煎服。
2010年4月12日五诊：诸症继续好转，咽部常觉不利，有痰黏感。舌苔白，脉沉弦。上方加橘红10克，细辛增至15克，14剂，水煎服。
2010年4月26日六诊：诸症俱明显缓解，白痰尚有少许，每日坐浴1次可保证大便每日1次，口不干。舌苔白，脉沉弦。上方加厚朴10克，14剂，水煎服。
【体 会】
【关于苓甘五味姜辛夏杏汤方证】
苓甘五味姜辛夏杏汤方证见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第39条：“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方。”本条承接前面的第36～38条而言，第36条桂苓五味甘草汤治疗外寒里饮、咳逆上气者；第37条苓甘五味姜辛汤治疗太阴寒饮、咳嗽胸满者；第38条桂苓五味甘草去桂加姜辛半夏汤治疗太阴寒饮、饮甚呕逆者；而本条苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤治疗太阴、太阳合病而见饮甚浮肿者。从条文中可以看出，杏仁非为治咳而设，而是针对“形肿”以代麻黄之用。冯世纶老师在《解读张仲景医学》一书中指出：“本方应用与苓甘五味姜辛夏汤相似，而以见头面、四肢浮肿为辨证要点。”
笔者在读清代医家黄元御《四圣心源》时，注意到书中治疗咳嗽只有一证一方：“咳嗽之证，因于胃逆而肺寒，故仲景治咳，必用干姜、细辛。姜苓五味细辛汤：茯苓（三钱），甘草（二钱），干姜（三钱），半夏（三钱），细辛（三钱），五味（一钱，研）。煎大半杯，温服。”姜苓五味细辛汤即本方去杏仁而成。尽管是依《内经》从脏腑作解，但治咳独取该方，值得体会。
【关于生白术】
生白术通便，方书中每有论及。冯世纶老师从《伤寒论》第28条和第174条中悟出，白术不但有利水作用，而且有温胃生津作用。凡由里虚寒所致大便硬结、大便不爽者，需要用生白术通过温胃生津液以治疗。本案从二诊开始重用生白术30克，即一以取其利水治饮之功，二以取其生津通便之能。
【对本案辨证论治的梳理】
患者高龄，大病术后，脉沉，不喜饮，辨为里虚寒之太阴病。初诊着眼于痰多，辨为半夏厚朴汤方证。次诊着眼于痰多伴颜面、下肢浮肿，辨为外邪里饮的苓甘五味姜辛夏杏汤方证。同时注意到太阴便秘，重用生白术。三诊诸症明显减轻，提示二诊方证辨识正确。但增头痛、汗出，考虑有新合并之太阳表证。此时需注意两点：在太阴里虚寒基础上，较易出现新的太阳表证，此其一；其二是在太阴里虚寒基础上出现太阳表证，往往临床表现不典型，极易误辨或忽视。正如本案，如果忽视“微汗出”，单就新增之头痛，极易误辨为药物过热所致“上火”。辨出合并太阳，治疗上可以改弦易辙，先用桂枝汤治疗太阳之表，表解后复治太阴之里。冯世纶老师在本案中，仍以前方治太阴为主，只是加一味桂枝，加重治太阳之力，从疗效看，较先表后里为优。四诊表解，故去桂枝；里滞，故加枳实。五诊痰饮较显，加重化痰去饮之力。六诊仍考虑到里气壅滞，故加用厚朴与枳实相配，导气疏滞。
本案辨六经较为简单，始终属太阴、太阳合病。但对方证的辨识有一定难度，这其中包括对方剂的选用、对药物的加减以及对方中每味药物剂量的把握。
看了这个病例，我颇多感慨啊。这是名家医案，如果是普通中医师会怎样？是否病家在现实中一如既往的服药60多剂？诚然，湿邪为病缠绵难愈，病程长，治疗时效长，但是，诸位想一想，如果你遇见这样一个病人，就缓缓功效，病人能否吃你的60多剂药？在农村服药花费、是否便利等诸多因素也是制约中药汤剂的一个因素，在城市更不用说了。象我们边远山区的患者，服中药已是勉为其难，何况60余剂呀，且病情没有痊愈，有这样服药的患者也恐不多呀，当然名家因名而使除外，那么像我等辈这样是否合乎现实情形？
还有一惑：二诊方服用后见：近4天头痛，有微汗出，口不干。 这是新感？一定吗？是否为“阳动迹象”？因里虚寒之水饮而用茯苓15克，干姜10克，五味子15克，细辛10，清半夏15克，炒杏仁10克，炙甘草6克，生白术30克。7剂，水煎服。说明里虚寒得到改观而阳复之象？佐以桂枝之温经通阳利湿而化水饮出路诸证悉平。又“里滞，故加枳实。五诊痰饮较显，加重化痰去饮之力。六诊仍考虑到里气壅滞，故加用厚朴与枳实相配，导气疏滞。” 请问里滞的根本原因是什么？果真导气行滞能解决？再者太阴病运化无力，水饮等内聚缺了什么？不言而喻。为了应用经方，我们是否放开思路？如果勉强套用经方，虽效而不能愈，久久无期，现实中的患者是不会买账的。中医药的立足发展也会掣肘。经方的应用我想应该是自然地、准确可靠地，不能探试，所谓不打无备之仗嘛。我个人领悟：将繁杂的经典化为简单的应用，并且行之有效，单单读书是不够的，贵在思悟。我们应该看看仲景的序论中的这句话：感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大論》、《胎臚药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。寻根朔源领其要旨而囊括所有，举一反十，寻得方向，进得其门，出得其法全在乎“悟”！！！
看来用药如用兵，除了讲究战术还要讲究战略，方能药到病除。
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