酮症酸中毒（DKA—diabetic ketoacidosis ）

定义：当机体胰岛素分泌不足或者体内缺乏糖分时，机体会分解代谢脂肪，超过了肝外组织的利用能力，从而使血液酮体浓度升高，并从尿液中排出。

酮症酸中毒的程度：

轻度pH<7.3或碳酸氢根<15mmol/L；

中度pH<7.2或碳酸氢根<10mmol/L；

重度pH<7.1或碳酸氢根<5mmol/L

临床表现：包括多饮多尿、体重下降，此时食欲往往下降，进而加重症状。呼出的气体有类似烂苹果气味，并伴有神志的改变。

化验：

血糖：多在16.7～33.3mmol/L，有时可达33.3～55.5mmol/L

糖化血红蛋白:＞6.5%

酮体：生化及尿液

其他：血气分析，电解质、胸片、心电图、肝肾功、血脂。

诊断：临床表现+生化指标：如血糖＞11mmol/l，伴有酮体和尿酮，血PH值＜7.3及碳酸氢根＜15mmol/l，即可诊断为DKA同时需要警惕一下疾病：低血糖昏迷、高渗高血糖综合征、乳酸性酸中毒。

治疗：治疗目的在于纠正水和电解质失衡，纠正酸中毒，补充胰岛素促进葡萄糖利用，并寻找和去除诱发酮症酸中毒的应激因素。监测血糖、血酮、尿酮、电解质和动脉血气分析

1补液：

补液的基本原则：先快后慢，先盐后糖。

第1-2h:0.9% NS 1000-2000ML

前4h补失水量的三分之一。关注血钠。

当血糖下降至13.9mmol/l时，根据血钠可改为5% GS或GNS,并4-5Gglu+ 1U胰岛素。

2.胰岛素治疗：

小剂量胰岛素：0.1u/kg.h,降低血糖的同时，最大效果的抑制脂肪分解和酮体生成。

静滴胰岛素：首次负荷剂量：静脉注射短效胰岛素10-20U。

0.9%NS +10U 配成50ml,泵速为1U/h泵入，使血糖下降速度控制在3.9-6.1mmol/l.h之间，每半小时查一次指血血糖。

当血糖降至13.9mmol/l时， 5%GS或5%GNS按比例加入胰岛素4-6小时查一次血糖，调整输液速度及4-6小时皮下注射胰岛素4-6U。

3.纠正酸碱平衡及电解质紊乱

补碱指征：pH<7.1或碳酸氢根<5mmol/L，

等渗碳酸氢钠（1.25-1.4%），或将5%碳酸氢钠84ml加注射用水稀释成300ml,给予1-2次即可。

4.治疗诱因

对酮症酸中毒患者的治疗除积极纠正代谢紊乱外，还必须积极寻找诱发因素并予以相应治疗，例如严重感染、心肌梗死、外科疾病、胃肠疾患等。其中，感染是最常见的诱因，应及早使用敏感抗生素。

妊娠期酮症及酮症酸中毒的处理：因饥饿导致的糖尿病酮症，主要保证每天摄取足够的热卡，需达到2 100kcal，热卡满足机体需求后糖尿病酮症会自然缓解。因胰岛素剂量不够导致的代谢性糖尿病酮症多合并有血糖偏高，主要通过合理调整胰岛素用量即可缓解。糖尿病酮症酸中毒时按普通人群糖尿病酮症酸中毒的处理原则执行。

老年糖尿病酮症处理原则：①与成人大致相同，纠正脱水依然是抢救的重要措施。②由于老年人普遍存在多器官功能的下降,纠正脱水首选等渗液或胃肠道补液,需密切观察病情随时调整补液量。③密切关注血糖下降速度,以免血糖速度下降过快引起低血糖、脑水肿甚至脑疝，危及生命。④调节电解质水平，防止血钾波动过大。血钾的过低或过高可诱使老年患者发生各种心律失常、心脏事件及心源性猝死风险。⑤老年患者出现糖尿病酮症往往合并感染，并容易合并或者并发其它多种脏器疾病，治疗过程中全面关注多器官功能的保护、防止重要脏器功能的衰竭。