接种COVID-19疫苗后IgA肾病 / 开普饭

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(教学病例）

30岁男性因新发血尿和蛋白尿就诊。无已知的既往病史，接种了 Moderna 生产的2剂COVID-19疫苗，期间无任何症状。在接种第二针疫苗后一天，出现发烧、寒战、头痛和褐色尿液。尿检显示：蛋白 4 ，隐血3 ，红细胞 >30 /HPF，白细胞 11-30 /HPF；Scr 为1.02 mg/dL, eGFR 98cc/min/1.73m2。肉眼血尿在 48 小时后消失，但 10 天后重复尿液检查，显示持续的镜下血尿和蛋白尿

体检：血压125/73 mmHg，未发现下肢水肿、皮疹、淋巴结肿大和红斑

实验室检查：

· 随机尿 UPCR 为 0.8 g/g；尿液分析显示有大量棘红细胞，但没有红细胞管型

· HBV、HCV、HIV、抗核抗体和ANCA均为阴性

· 红细胞沉降率和c反应蛋白正常

· 补体 C3 105 mg/dL，C4 19mg/dL

· 血IgA 444 mg/dL（正常范围：90 - 386 mg/dL）

· 肾脏超声显示正常大小和皮质厚度的回声轻度增加

鉴于诊断不明确，进行肾活检

免疫荧光

IgA 3 ，系膜区团块状沉积，C3 1 ，其余为阴性

光镜

9 个肾小球，有轻度系膜扩张和细胞增生，但没有毛细血管内细胞增多，一个小球显示部分毛细血管袢与鲍曼氏囊的粘连

电镜

EM：系膜区散在的电子致密物沉积，足突部分融合

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断考虑为

IgA肾病（M1-E0-S1-T0-C0）

随访：

患者接受氯沙坦治疗（25 mg/d）。治疗六周后，UPCR 改善至 0.43g/g，肌酐稳定在 1.03mg/dL

拓展

· 患者既往无任何肾脏病史及相关症状，从发病时间及病史资料看，IgAN与接种的COVID-19疫苗有很强的相关性

· 已经有多个病例报道患者接受COVID-19疫苗（主要是mRNA疫苗）后，出现经肾活检证实的MCD、ANCA相关性血管炎、获得性TTP以及IgAN等肾脏病变，其中IgAN报导的案例最多

· COVID-19疫苗相关的IgAN案例，大都有肉眼血尿，但一般在2-3天消失

· 我们在前一篇公众号文章“聊一聊IgA肾病的几个热点和展望”中提到过IgAN的一个机制是由循环中的免疫复合物（Gd-IgA1/ 抗聚糖的自身抗体）与系膜区的受体结合，激活补体，最终导致肾病。本病例的循环IgA有增高，既往有研究证明流感疫苗在一组 IgAN 患者中引起高的免疫反应性，血中IgA1 单体（但不是聚合物）产生增多（见下图）。患者是否存在亚临床的IgAN，在接受疫苗后，加剧了IgAN的进展？