一文读懂丨慢性骨髓炎的诊断、分型和治疗
一、什么是骨髓炎？骨髓炎为一种骨的感染和破坏，可由需氧或厌氧菌，分枝杆菌及真菌引起。骨髓炎好发于长骨，糖尿病患者的足部或由于外伤或手术引起的穿透性骨损伤部位。儿童最常见部位为血供良好的长骨，如胫骨或股骨的干骺端。
二、为什么会骨髓炎感染由血源性微生物引起（血源性骨髓炎）；从感染组织扩散而来，包括置换关节的感染，污染性骨折及骨手术。最常见的病原体是革兰阳性菌。革兰阴性菌引起的骨髓炎可见于吸毒者，镰状细胞血症患者和严重的糖尿病或外伤患者。真菌和分枝杆菌感染者病变往往局限于骨，并引起无痛性的慢性感染。危险因素包括消耗性疾病，放射治疗，恶性肿瘤，糖尿病，血液透析及静脉用药。对于儿童，任何引起菌血症的过程都可能诱发骨髓炎。
三、骨髓炎的临床表现骨髓炎是指化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病，多数由血源性引起，也多由外伤或手术感染引起，多由疖痈或其他病灶的化脓菌毒进入血液而达骨组织。四肢骨两端最易受侵，尤以髋关节为最常见。临床上常见有反复发作，严重影响身心健康和劳动能力。急性骨髓炎起病时高热、局部疼痛，转为慢性骨髓炎时会有溃破、流脓、有死骨或空洞形成。重症患者常危及生命，有时不得不采取截肢的应急办法，致患者终生残疾。
四、骨髓炎的诊断本病患者常出现局限性骨痛、发热和不适，提示骨髓炎可能。血白细胞计数可正常。但血沉和C-反应蛋白增高。X线检查变化在感染后3～4周出现，可见骨破坏、软组织肿胀、软骨下骨板侵袭。椎间盘间隙变窄和骨质破坏伴椎骨变短。若X线表现不明确，可行CT检查以确定病变骨及显示椎旁脓肿的形成，放射骨扫描在病变早期即有反映，但无法区别感染、骨折和肿瘤，通过椎间盘间隙或感染骨的穿刺活检和手术活检。1.实验室检查血白细胞计数可以正常。但ESR和C-反应蛋白增高。2.X线检查X线变化在感染后3～4周出现，表现为骨质不规则增厚和硬化，有残留的骨吸收区或空洞，其中可有大小不等的死骨，有时看不到骨髓腔。小骨腔和小死骨在硬化骨中有的不能显影，所以实际存在的数目往往比照片上所显示的多。
3.CT检查若X线表现不明确，可行CT检查以确定病变骨及显示椎旁脓肿的形成，放射骨扫描在病变早期即有反映，但无法区别感染。4.活检对于骨折和肿瘤，可通过椎间盘间隙或感染骨的穿刺活检和手术活检。可行细菌培养和药敏试验。5.碘油造影为了明确死骨或骨腔与窦道的关系，可用碘油或12.5%碘化钠溶液作窦道造影。五、慢性骨髓炎的Cierny-Mader分型系统1985年Cinery-Mader发表的成人骨髓炎分型系统是第一个描述骨髓炎自然病史的系统，该系统将生物被膜病灶的特征总结为四种解剖类型，其复杂性和治疗失败的风险随分型数字的升高而升高（图一）。进行准确的分型有重要意义。①有助于制定治疗计划；②有助于判断疾病是否进展；③有助于判断预后；④分型有助于研究。
图一：慢性骨髓炎的分型I型，髓内骨髓炎（图二），病灶局限于骨髓腔，例如，血源性骨髓炎、髓内固定后感染性愈合；
图二：股骨远端I型骨髓炎。A.患者20年前因开放性骨折行股骨髓内固定，现内侧膝关节可见一窦道；B.侧位片显示骨折愈合（白色箭头）和远端可疑的死骨片；C.股骨远端T1加权MRI显示窦道和髓内病灶。II型，表浅性骨髓炎（图三），病灶局限于骨的外表面，常常伴有难治性的软组织缺损，缺乏保护，例如，压力或静脉淤滞性溃疡引起的全层伤口、感染性骨折愈合伴软组织缺损或Paineau移植物不愈合；
图三：股骨远端II型骨髓炎。A. 患者2年前曾行脂肪肉瘤切除术并且术后进行过放射治疗。照片显示膝关节外侧存在两个窦道（黑色箭头），靠近部分失败的游离皮瓣（白色箭头）的顶部。B. 正位片，股骨外侧可见骨膜新骨形成（箭头）。C. T1加权MRI可见病灶不涉及骨髓内部（箭头），与浅表性骨髓炎（II型）一致。III型，局限性骨髓炎（图四），有存在明显边界的附着的或浮动的骨片，常伴有I型和II型骨髓炎的特点。局限性骨髓炎可以大范围切除整个病灶而不会导致骨段的不稳。例如，感染性骨折愈合伴蝶形碎片
图四：胫骨远端的III型骨髓炎。A. 39岁糖尿病患者，13年前曾有持续性开放性胫骨骨折，图中大体可见小腿远端瘢痕挛缩、软组织缺失和窦道（箭头）。B. 正位片显示骨折愈合，远端皮质缺损（白色箭头）和近端髓质隔离（黑色箭头）。C. 反转恢复MRI扫描显示骨瘘（白色箭头），髓内病灶（虚线箭头）和皮质死骨（星号）。IV型，弥漫性骨髓炎（图五），病灶累及一整段骨和/或一整个关节，常伴有I、II、III型骨髓炎的特点。IV型在完善和彻底的清创前和/或清创后存在机械不稳。例如，假体周围感染、慢性化脓性关节炎或感染性骨不连
图五：股骨远端、膝关节和胫骨近端的IV骨髓炎。A和B是两个不同的患者，二者均在膝关节和/或腿部近端出现软组织缺损（白色箭头），伴有潜在的弥漫性骨髓炎。C，膝关节正位片显示胫骨平台骨折不愈合，抗生素串珠（黑色箭头）和预备切除位置的临床标记（白色箭头）。D，第二名患者的侧位X线片显示关节内空气（白色箭头），固定良好的全膝关节长柄翻修假体。许多系统和局部因素可以影响患者身体对对慢性骨髓炎的发病、迁延以及治疗。总结在表一。表一：影响免疫监视、代谢和局部血供的系统或局部因素
Cierny-Mader分型系统将局部损害特点以及患者身体状况考虑入内，将慢性骨髓炎的局部损伤的解剖类型分为四型而患者的生理状态分为三层，总结在表二中。
举例：一个糖尿病患者（BS/L型）患有胫骨远端感染性不愈合，为IV型BS/L型骨髓炎。六、骨髓炎的治疗病灶彻底清除、开放性松质骨植骨及反复冲洗是目前最常用的治疗方法。1.穿刺吸引术为减轻骨髓腔压力，防止炎症在骨髓腔上下扩散，对病灶处可进行穿刺吸引，同时还可向腔内注入抗生素。2.开窗引流术X线检查显示骨质局部已有破坏及骨髓腔阴影增宽者，可在骨髓腔内积脓部位进行骨皮质钻孔或开窗，防止炎症扩散，以利分泌物引流。或进行创腔的上下给抗生素闭式灌洗治疗。
3.死骨取出术对死骨较大、已具备手术时机者可将死骨取出，是治疗慢性骨炎最常见和最基本的手术方法。4.带蒂肌肉瓣充填术因骨腔大为，消灭骨空洞，窦道久治不愈，将较近的正常肌组织松质骨充填与缺损处等。5.截肢术适用于一肢多处骨髓炎，合并多数窦道，久治不愈或因慢性炎症长期刺激局部皮肤发生恶变者。6.大块病骨切除术一般适用慢性血源性骨髓炎，病骨已明显硬化，或局部瘢痕多，久治不愈，某些不负重也无重要功能的慢性骨髓炎患者。慢性骨髓炎的治疗I评估患者II术前的检验和检查A.实验室检查：代谢相关检查、血常规、凝血相关、尿常规、ESR、CRP、鼻拭子培养B.诊断性检查：血管病变情况、超声、氧分压C.影像学：平片、MRI、CT、核素扫描、PET、血管造影D.组织标本：培养、病理切片、PCR、焦磷酸微测序技术(pyrosequencing)III临床分期A.解剖分型：I 髓内型；II，表浅型；III 局限型；IV 弥漫型B.生理状态分层：A型Host；B型Host；C型HostIV治疗方案保肢；截肢；姑息V改善患者的身体状况：治疗并存病VI第一次手术：A.一期治疗1.清创、培养、活检、抗生素(各种给药方式)2.死腔处理（保肢、截肢）a.伤口：二期愈合，一期或者延期闭合b.骨：带血管的骨瓣、肢体缩短c.固定：支具、外固定架d.药物缓释装置：抗生素串珠B.分期治疗的第一阶段1. 清创、培养、活检、静脉抗生素2. 重新消毒铺单，更换手术器械、手术衣和手套3.暂时固定：外固定架、带抗生素涂层的装置4.死腔处理: （保肢、截肢）a.伤口：二期愈合，一期或者延期闭合b.骨：骨转移、带血管的骨瓣c.固定：支具、外固定架、带抗生素涂层的装置d.药物缓释装置：抗生素串珠、抗生素骨水泥SpacerVII出院随访A.伤口监测；实验室检查ESR、CRP；功能康复VIII第二次手术（分期治疗第二阶段）A.确切重建1.预防性使用抗生素、装置移除、清创、培养（冰冻切片阴性—没有炎症）2.重新消毒铺单，更换手术器械、手术衣和手套3.重建a.伤口：一期闭合b.骨：骨移植、带血管蒂的骨移植、关节置换c.固定：支具、外固定或内固定，关节置换d.药物缓释装置：抗生素串珠、永久性的Spacer、带抗生素涂层的装置B.分期治疗的第二阶段1.预防性使用抗生素、装置移除、清创、培养（术中冰冻病理阳性—急性炎症）2. VI B治疗或截肢IX出院随访A.伤口检测；实验室检查ESR、CRP；功能锻炼X第三次手术（分期治疗第三阶段）A.确切重建（术中冰冻病理阴性—没有炎症）1.VIII A治疗B. 分期治疗第三阶段（术中冰冻病理阳性—急性炎症）1.VI B或截肢XI第四次手术（分期治疗第四阶段）A.生物重建1.没有装置、没有异物XII出院随访A.伤口检测；实验室检查ESR、CRP；功能锻炼注：1.为什么要行鼻拭子培养？有文献发现对于择期行关节置换的患者中鼻拭子培养金黄色葡萄球菌培养阳性的患者，术前采取①莫匹罗星软膏涂鼻；②术前连续5天洗必泰洗澡可以降低该部分患者术后的金黄色葡萄球菌感染率（从3.5%降至0），也可以降低整体感染率（从2.6%降至1.5%）【请参阅A preoperative decolonization protocol for Staphylococcus aureus prevents orthopaedic infections. Clin Orthop Relat Res 2008;466(6):1343-1348.】2.带抗生素涂层的装置：髓内钉、钢板或用康申苏骨水泥固定的假体3.生物重建：旁路骨性联接；急性骨缩短或融合；股转运；关节置换医学很有料，选择很重要靠人不如靠自己
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