沈凌波: 我眼中的舌诊-宽舌、胀舌

经常有人问我:我舌头两边有齿痕是怎么回事?你问我舌头胀不胀又该怎么看?别急,今天我们就来讲一讲。

之所以把这两种舌像放在一起讲,因为临床上经常会相兼出现,当宽和胀同时出现时,意义是一致的。

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宽舌

宽舌,是指舌体左右两边的宽度明显增加,甚至有齿痕或者赘生物。

引起宽舌的原因,一是脾肾阳虚,气化失常,津液输布障碍,体内水湿停滞。如下图1、2。

图1

图2

二是肝气不舒。舌的左右两边属肝胆所主,所以两边特别宽的人要注意疏肝理气,如图3;

图3

如果宽到有赘生物样出现,要注意查肝胆B超——后一点在张坚大夫的书里已经提到过了。

图4

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胀舌

胀舌,是指舌体上下的厚度明显增厚肿胀,可以见到舌体有明显隆起、舌边折角变钝,有时需要从侧面观察加以佐证。

引起舌胀的原因,一是中毒,包括化学品、药物中毒,如农药、乌头、附子等;以及自身代谢产物中毒,如危重状态时的酸中毒。

图5

图6

图5这是一名女性湿疹患者,曾在前医处用过大剂量长时间的含有附子的复方汤药,结果不但湿疹没好,还添了个舌头肿胀满口的问题,病人自己都觉得舌头在嘴里转不过弯来了,这个舌实际是既宽且胀的。这就是滥用误用温补造成的“重门深锁”,邪热深重,治疗必须抽丝剥茧,将邪热从内一层层透发出来。不过患者年轻,用的是银翘三仁汤加减,效果还是挺快的,第二周来复诊舌头基本恢复了正常的形状(图6)。

图7

图7是一名2型呼吸衰竭、酸中毒的老奶奶,在转送ICU前的舌像。舌质肿胀而缺乏津液,舌色红,舌体老,几乎没有舌苔,这是阴阳两虚而邪毒郁闭的危重之相。

二是湿热或者痰饮郁闭在内,造成肿胀。这样的舌,如果有厚腻的舌苔,都不难判断,但相当一部分患者舌苔可以是薄白甚至干净的,非常容易被误认为阴虚,会导致治疗方向的南辕北辙!这一误判在临床相当多见,再次提醒:单纯阴虚的舌体一定是瘦小而薄的。

治疗第二种情况的胀舌,除了要清化湿热和痰饮,还要注意气机的宣降和通畅,气机通畅,则水湿痰饮等代谢产物才能顺利排出。

条畅气机中包括了肺气、脾胃、三焦、肝气各方面,现在临床上一讲气机,都容易想到“疏肝理气”而忽略肺气的开宣。

肺为水之上源,开宣肺气恰恰是清代名医叶天士最为得心应手的,其治疗肺痹、肠痹、郁证、伏暑、湿温等都有不少经典的搭配,如杏仁、枇杷叶、瓜蒌皮、郁金、化橘红、桔梗等。

其实再往上溯源,叶天士也是从明代医家缪希雍“宜行气不宜降气”处得到的启示,将其在血证的运用推广运用到了更大的范畴,堪为活学活用的典范。

图8

图8是一位糖尿病患者的舌,自己也是医生,曾囿于消渴下消之偏见,迭用肾气丸、六味地黄丸,餐后仍然高达10mmol/l左右,经过我们好几位医生的共同讨论,认为当前首要矛盾是脾虚水湿停滞郁闭,用胃苓汤化裁数月,待中焦打开后再间或加用低剂量的肾气丸扶助肾阳,空腹及餐后血糖均恢复正常,面色也由原先的黯黑转白,确如陈瑞春先生提出的面色发黑或有黑斑,是“水色”而非“肾亏”。此后他本人亦用此法治疗其他这样舌像的糖尿病患者,守方数月,有确效

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