第71讲 第十七篇：概述　呕血证治（３）

黑板
呕吐哕下利病脉证治第十七
刚才，我们在一起讨论了一下，关于黄芩加半夏生姜汤，治疗热利兼干呕的情况。
下面，我再来讲，属于寒热错杂的半夏泻心汤证，第10条，半夏泻心汤证，寒热错杂，又是一个，属于复习《伤寒论》的方子，第10条讲到了：
“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”（一类）
这个方证就是上有呕吐，下有肠鸣，中呢，又有心下痞，要治呕吐证，结果他（仲景）用的是，治在中焦的半夏泻心汤，上有呕吐，下有肠鸣，中有心下痞，不去治上，也不去治下，而从中焦治起，是用半夏泻心汤，因为我在前面，已经给大家分析了“辛开苦泻”，“辛开苦降”这样的组合，具有斡旋中焦的作用，所以，对心下痞症，用半夏泻心汤，仍然是黄芩、黄连，配干姜、半夏的“辛开苦降法”，治其呕吐，所以，半夏和干姜散寒降逆，黄芩、黄连苦降清热，我合起来说，这是两个药对，辛开苦泻，辛开苦降嘛，对中焦有一个解决气机升降的问题，因此，治呕有效，关于人参、甘草、大枣，在这里面有益气和中的作用，因为方中有干姜了，所以，姜枣是干姜配大枣，另外，又有甘草和人参，请大家注意，“方后注”里面，它写的是“煮取六升”，一斗煮取六升以后，去滓再煮取三升，你想，一斗是十升，煎煮六升，然后，再去滓，再煎取三升，这时间有多长啊？实际上告诉你，有点浓煎的意思，让它药量少，对于呕吐的病人，他才能够少饮、频服，达到止呕的作用，这是很有意义的，尽管他（仲景）没有明说，你可以体会出来，这水得什么时候才能?下去啊？所以，是把这个方浓煎以后，使其药量很少，少量频饮，才能喝进去，这是半夏泻心汤。
如果说半夏泻心汤的［临床应用］上，我觉得，一定按照原文说的，真是这样的特征，1.凡呕吐，又肠鸣，又下利者，即“呕而肠鸣”；或者呕又兼下利，伴有心下痞的，就是半夏泻心汤证，一定是心下痞满的症状比较突出，他（病人）或下利、或呕吐，就可以用半夏泻心汤，特别是，可以按照四味核心药，进行增减，但是，为了止呕，配半夏，还是配干姜，你就根据情况来决定了，这就是半夏泻心汤给你的启发，这临床意义第一。2.我觉得，如果是症见“心下痞，按之痛”，而且出现舌苔比较黄腻，可以把《伤寒论》里面的什么方，合进来呢？小陷胸汤，连、夏、蒌，本科生，不是为了方剂组成好记吗？我就自编趣味歌诀，记的是“连下楼”，就象你下楼梯连着下似的，那就是连、夏、蒌，黄连、半夏、瓜蒌，配着小陷胸汤，就解决了热的问题，现在讲，寒热错杂用半夏泻心汤。3.半夏泻心汤，有开结除痞，和胃降逆之功，所以，适宜各种胃肠道疾患，如（1）浅表性胃炎，还是慢性的胃肠炎，中医辨证比方说有热象，寒热错杂者，慢性胃肠炎本来多是偏虚寒，如果见有热象为主的，不管是急性、慢性胃肠炎，包括胃和十二指肠的溃疡病，你都可以考虑用本方的，比方说，有的上消化道出血，是由于胃溃疡造成的，我曾经说，病情急的时候，必须得想法止血，你可以用大黄黄芩黄连泻心汤，就上次讲的吐血、衄血的证治，用大黄黄芩黄连泻心汤止血，之后，你可以为了修复，他（病人）的胃粘膜，就用黄芪、白及，还可以加上什么药呢？就象我们讲的，如果他有呕、不欲食症，就用半夏、生姜，甚至于可以加一些止血的老节等。（2），比方说口腔溃疡的问题，口腔炎，如果属于寒热错杂，特别是兼有心火亢盛，你也可以是用导赤散，配半夏泻心汤，效果也是很好的，这是关于半夏泻心汤临床应用，给大家这个启发，有的主张，上消化道出血，拿半夏泻心汤，与我上次讲的，大黄黄芩黄连泻心汤合用，也可以，一定是为了止血，加老节，若为了修复组织，确实黄芪、白及效佳，要制酸，加乌贼骨，疼痛，加元胡，半夏泻心汤证讲到这里，这是寒热错杂型，下面，是讲饮邪的呕吐，前面都是讲的虚寒、实热，寒热错杂等，饮邪的呕吐，用小半夏汤，这是12条的小半夏汤。20条，叫做半夏干姜散证，21条，叫生姜半夏汤证。三个方子全都是半夏配生姜，或者配干姜，或者配生姜汁，就在生姜上大做文章，半夏，肯定了，就是取它的消痞散结，降逆止呕作用，生姜、干姜、生姜汁量的比例一变化，主治证就不一样了，所以，如果是本科生，一定要学三方证的比较。
现在请大家看，首先看12条，饮邪呕吐：
“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”（一类）
我们在《痰饮》篇里，对呕吐已经讲过这个方子，而且我说了，它是呕家之圣方，他（仲景）现在再一次强调，“诸呕吐，谷不得下者”，吐得干脆没法吃饭了，是不是所有的呕吐，都可以用小半夏汤呢？那还得是审证求因，病因辨证来决定。这个毕竟是取它的止呕作用，所以说诸呕吐，还可以算作一个药对，加入橘皮、竹茹，或是旋覆花、代赭石，要进行病因辨证。小半夏汤的原方，是半夏一升，生姜半斤，半夏和生姜的配伍，是相须、相畏的配伍，相须是协同作用，增强它温胃止呕的作用，温胃降逆止呕；相畏的话，生姜解半夏毒，这是小半夏汤的原义。
现在，请大家看20条，20条叫做：
“干呕，吐逆，吐诞沫，半夏干姜散主之。”（一类）
这是散剂，不是汤剂，第一，说剂型有变化，第二，从组成上说，半夏是和干姜配伍，1：1等分的散剂，而且，后面说的是，“杵为散，取方寸匕，浆水一升半”，再“煮取七合，顿服之”，是两味药，散剂，方寸匕的量，用浆水一升半来煮，剩七合，一次喝进去，就是说用半夏干姜散有说法，你想真正起到温中散寒，降逆止呕的作用，第一，这方得用浆水煮，浆水，咱们在赤豆当归散里面，说过浆水，有清热作用，清凉解毒作用，取其甘酸之性，调中止呕。它酸啊，是发酵的东西，所以，它甘酸调中止呕，有止呕作用，“顿服之”就是要加强药力，取它速效，“散者，散也”，也是速效，我现在是说，它用干姜的道理，刚才说，生姜是辛温，辛散温通，干姜呢，是偏于温中焦，守而不走的，一会，我们一起来比较。
21条叫做，“病人胸中似喘不端，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愤愤然无奈者，生姜半夏汤主之。”（一类）
这又是汤剂，但是，变成用生姜汁了，什么叫做“似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕”？特别说到“彻心中愦愦然无奈者”，这有个［词解］，请大家看，彻，是通彻之意，指病人自觉心胸中郁闷烦乱，有一种无可奈何的感觉，这“无可标何”到什么程度呢？你说喘不象喘，呕不象呕，哕不象哕，极度的烦闷不适，这个原因，就是寒饮搏结于胸胃，三者都和寒饮有关，那么，小半夏汤证，我们说是寒饮呕吐，作为半夏干姜散证，是寒饮内盛，所以，它温中的力量要加强，将生姜换成干姜，守而不走，现在要说寒饮搏结于胸胃，这个病位扩大，所以病人无可奈何，心胸中，整个都是郁闷烦乱的不适感觉，你说喘不象喘，为什么呢？它涉及到胸中、肺的气机，它喘不象喘。你要说呕，应该是在胃、心下这个部位，哕还不象哕，关于哕的概念，一会咱们再复习一下，就是在病机和病位上，三者有区别，因此，有的用生姜，有的用干姜，现在说的是生姜汁的作用，而且，用量，半夏是半升，生姜汁是一升，这量又不一样了，那么，生姜汁，辛散寒饮，重用，佐以半夏，开结降逆，所以，这也是为了祛除寒饮，使阳气布展，就把他（病人）的心胸中，郁闷、烦乱解除，说明是因为这种寒饮，阻遏阳气的结果。阻遏阳气，阻遏到哪呢？阻遏到心胸中了，病位比较广，饮为阴邪，轻则阻遏阳气，重则伤人阳气，现在要解决的是什么问题呢？阳气把它布展开，你就得从根上，把寒饮祛除，因此，它加强了生姜汁的，辛散寒饮作用，再加上半夏的散结降逆，包括止呕的作用，三方证如果进行比较的话，我想用一个表格的形式，给大家写一下：
方证
比较
小半夏汤证
（第12条）
生姜半夏汤证
（第21条）
半夏干姜散证
（第20条）
药物
半夏一升，生姜半斤
半夏半升，生姜汁一升
半夏、干姜　等分
主治
诸呕吐，谷不得下
心下痞
似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈
干呕、吐逆、吐涎沫
病机
胃寒饮停（中焦）
寒饮搏结于胸胃
胃中虚寒
功效
散寒化饮，降逆止呕
散寒逐饮
温中止呕
方剂特点
久煎，浓煎
生姜汁后下
小冷
日三夜一服
止，停后服
散剂，浆水煮
顿服
走而不守
守而不走
小半夏汤证、生姜半夏汤证和半夏干姜散证进行比较，我们说了，这是12条原文，这是21条原文，这是20条原文。在药物组成上，小半夏汤，我们在前面学过了，是“呕家之圣方”，是半夏和生姜的配伍，取半夏降逆止呕的作用。生姜半夏汤，是半夏与生姜汁的配伍。半夏干姜散，为散剂，半夏、干姜等分，这是在剂型上、用药上，和剂量上的区别。
主治上，这个（小半夏汤）原文讲，诸呕吐，我们说应该是病因辨证，但是，作为一个“呕吐圣方”，有相须、相畏的关系，因此，可以加入到各个基础方之中，治“谷不得下，心下痞”。在病机上，属于胃寒停饮，停在中焦。功效为散寒化饮，降逆止呕。在这个方剂使用的特点和要求上，提出久煎，浓煎，也意味着少饮、频服，这样来迎合止吐的需要。
作为生姜半夏汤证，是讲到了“似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈”，这是一种心中烦乱，由于寒饮阻遏、阳气不展造成的，因此，它这个病机上，归结为寒饮搏结于胸胃，实际是中、上二焦，因此，病位比较大，取它散寒逐饮的功效，这两方之间，都是具备什么特点呢？“走而不守”，就是因为生姜和生姜汁是辛散之力，因此，是“走而不守”，在使用特点上，生姜汁是后下的，汤剂要变得“小冷”，有利于止呕，“日三夜一服”，一天喝四回，这也等于告诉要频服，就是说喝的次数、遍数要多，还有呢，就是“止，停后服”，好了就不要服了。
关于半夏干姜散，它所主治的症是干呕、吐逆、吐涎沫，是胃中虚寒，因此，是温中止呕的作用，取干姜的什么作用呢？守而不走，在这个剂型上，是散剂，取其速效，浆水煮，是清凉之义，也是帮助止呕，另外，顿服，也是为了集中药力，加强止呕的作用，取速效。
这是三方证比较，这等于用具体的方药举例，让大家了解张仲景在方剂的配伍，和辨证施治上的原则和灵活性。
下面我要是再讲的，就是13条，呕后的调理，13条，猪苓散证：
“呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之。思水者，猪苓散主之。”（二类）
请大家看散剂和汤剂是迥异的，迥异在哪呢？组成上，是“四苓”再减去谁呀？五苓散里有桂枝、泽泻，变“四苓”呢，又把泽泻去了，剩下的猪苓、茯苓、白术各等分，是散剂。散剂，是一次饮服方寸匕，一方寸匕就是6∼9克，一天三服，这是对于停饮造成的呕吐，要进行调理。现在所说的膈上，“病在膈上”，这个饮停在膈上，停在哪叫“膈上”啊？在《痰饮》篇里面，我们曾经讲过，饮停在胸肺是支饮，当时在原文里面提到的是，“膈间有水”，“膈上病痰”，我们说，包括它说病在胸膈，都算是支饮的特点，但是，它原文里面讲的，“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者”，“眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。因此我们认为，不能理解成是支饮，应该还是指停于，心下胃、肠的狭义痰饮，通过这个条文，也等于张仲景自己给以解释了，作为这一类的呕吐，止吐以后，仍然存在着饮在膈上，这个膈上，还是应该考虑是狭义痰饮的范围，所以，小半夏加茯苓汤是正治法，如果饮邪少了，症轻了，你想调治的话，“思水者”，就用猪苓散，那么，猪苓散的功效，就是健脾利水的作用，也就是说，他（病人）如果饮水过多、过急的话，恐怕胃弱，还不足以运化水饮，就是对运化水湿的功能，还没有完全恢复，就靠猪苓散来给他慢慢的，通过健脾利水，来恢复它脾的健运功能，把饮邪停聚的问题彻底改善，这个机理请大家注意，不要去追求“膈上”，“膈间”，不要和支饮混淆，这等于在《呕吐哕下利》篇里面，把饮停的膈间问题，再一次证明，是属于狭义痰饮范畴，是饮停心下出现的“心下痞”，呕吐没有完全解除，但是“思水”，就用猪苓散来进行治疗，这就是预防有新饮的复生，加强脾运，还是从饮邪病机要点上，解决脾运失司的问题，这是属于饮邪造成的呕吐。
所有的方子都讲完了，还有一个，就是令人费解、有争议的方子，就是文蛤汤的问题，文蛤汤的问题，比方我们在十三篇里面涉及了，没有讲，这里又是“吐后有痰饮”，用文蛤汤，取它发散祛邪，清热止渴的作用，请大家自学，因为我要讲的是，临床有意义的方证，为了帮助你，“同中求异”，“异中求同”，如果是有争义的，我们就放在那，能够解释它的时候，我们再跟大家逐渐的研究，这是关于第19条，属于吐后痰饮的情况。
最后，请大家来看第1条，治疗禁忌，也可以说，是对呕吐治疗原则的提示，这也是从《伤寒论》里面，补充过来的，是一个重复的条文，首先讲：
“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈”（一类）
什么意思呢？就是作为呕家来说，呕吐的病人，如果是因为胃有痈脓，那不能是见呕止呕，应该是去治他的痈脓，这确实是有道理的。首先，在第1条里开门见山讲，呕吐不能看成都是胃气上逆，不能因为逆者，就得采取沉降法，不能说沉降就是治呕的根本办法，还是应该取决于病因辨证，所以，我前面讲《绪言》时，讲了那么多的方面，我现在觉得，讲到现在，已经从每个篇章，或者说每一个主要方治已经回答了我，它（《金匮》）是方剂学的鼻祖，这个问题，他（仲景）是说得很鲜活的，这就是病因辨证，这个呕吐是因为痈脓不去所致，会出现呕吐，治法，你不仅要解决他痈脓的问题，胃痈也是生在腑的，我曾经讲过，如果痈脓发于脏，有肺痈，发于腑的，是肠痈，若是胃痈的话，也应该是生在腑的，就是胃的脓疡，应当治其脓疡，而不应该去治呕，呕是病人的一种自救的办法，也等于是有脓必排，西医外科，普外里面，“有脓必排”，你就得手术，咱们中医，原则上讲，脓尽自愈，而不是解决止呕的问题，这个说得非常好，既是治疗原则，又是治疗禁忌。
还有，第6条的治疗禁忌，刚才我已经说过了，就是：
“病人欲吐者，不可下之。”（二类）
应该是因势利导，“其高者，因而越之”，不能逆其病势，若治反了，不仅不能好，反而加剧病情，这是关于呕吐，第1条、第6条。
关于第5条，讲了胃反的预后，因为它难治的问题我已经讲过了，为什么难治，上有口燥，下有便秘，你温阳也不行，滋阴也不行，大半夏汤是对于虚寒胃反提出的治法，这是呕吐。
哕证只有三条，请大家看，又是把这第7条，《伤寒论》里面已经说过的一个条文，拿到本篇来重复，有什么含义？这是要强调哕的治则，辨哕嘛，首先得强调治则：
“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”（一类）
这个“前后”，就是指的要看大、小便情况，大、小便通利不通利，出现的哕，哕的概念，我还是按照昨天讲的意思，就是仲景时代，对“哕”是指哕逆，是胃气上逆之证，而且，偏于对虚寒的认识，现在，这个治疗原则，第7条提示了，如果是兼有小便不利的话，是属于水湿阻滞气机，气机不利，那就采取什么办法呢？就得通过利小便，哕和腹满才能止，如果大便不通，哕而腹满，就得通利大便解决，那么，为什么要通利大便呢？因为是胃肠有积滞，下闭而上逆，上下不通气，等于是大便秘结，他（病人）上面就有哕逆，故采取通利大便的办法，使哕和腹满得以解除，因此，我不把这个“哕”，给限定在“呃逆”上，因为呃逆的病位，病在膈，我为什么一定要说成是哕逆呢？是胃气上逆，它的病因，比方说有因为虚寒的问题，因为寒饮的问题，均可以哕，可以引起胃气上逆。象这个，是因为湿，什么湿啊？一个是水湿阻滞，气化不利了，你得给水湿以出路，用利小便法，才能使“哕而腹满”得到改善，你要说打嗝的，膈肌痉挛，通过利小便法能治，还是通过实大便能治啊？所以我说，呃逆范围小，而不在于什么声音的大小，嗝的频率的短、促等，我觉得，张仲景说的这个“哕”，它的范围要高于，或者大于呃逆。《中医内科学》里面，它完全是用呃逆，来代替张仲景所说的哕，好象不那么合他那个本意，再一个，我觉得，我昨天也介绍了，从明代以后，才把这个“哕逆”，在命名上变成“呃逆”了，它辨证有六种，也有虚、实、寒、热之别，总的来说，就应该辨病与辨证相结合，以辨证为主，象这个“视其前后，知何部不利，利之即愈”，这不也是吗？所以我觉得，在哕病仅仅的三条原文里，首先来说，哕再兼腹满，你怎么治，先看大小便通利不通利，病根在哪，咱就解决病因的问题，把这病因消除了，哕和腹满也随之而解，我觉得这个治疗原则，也等于把哕逆，“哕”我叫做“哕逆”，按胃气上逆来理解，是一种病机的认识，到具体病证上，不能局限在就是一个哕逆，应该结合临床实际，具体问题，具体分析。我是从病名上，来给大家启示张仲景所说的哕，是怎么回事，还是指胃气上逆的一种，而且它偏重于虚寒，现在告诉你，哕还有实证所致的，有水湿停滞和积滞阻遏肠道所致，来采取“知何部不利，利之即愈”。
22条“干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。”（）
23条“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。”（）
好了，由于时间关系，来说它在22条和23条所举的治哕方，一个是橘皮汤，一个是橘皮竹茹汤，橘皮汤组成就是橘皮、生姜，如果要说和它前面的哪个方有点象呢，橘枳姜汤，治疗胸痹的轻证，那也是水饮和气滞的关系，现在，他用的是橘皮和生姜，没有枳实，满，不是那么明显，是什么明显呢？干呕和哕为主的，所以，一定要针对胃寒气逆，要给它沉降。关于“手足厥”的问题，除了胃寒气逆，要靠橘皮、生姜来解决（外），再一个，就是寒邪在胃的话，他不仅是胃失和降要哕，要呕，而且，阳气不达四末，出现四肢欠温的表现，甚则达到手足厥冷，生姜的量是半斤、是八两，多于橘皮（陈皮），所以，这个方子是针对哕证，是属于寒饮造成的气逆，这是关于橘皮汤，能够通阳和胃，散寒止哕，这是橘皮和生姜的配伍，理气和胃，达到止哕的作用。我们《讲义》上对于哕证，等于证实了有寒、热、虚、实之分，也有新病和久病之别，对于手足厥冷这个问题，也要具体问题具体分析，你比方说，对于虚证的虚哕，可以用四逆汤，如果有湿邪，就象刚才说的这个干呕、哕，属于胃气上逆，是由寒饮所致，可以用橘皮汤，有一个加减方就叫做“大橘皮汤”，是在这个方的基础上，加人参和甘草，大橘皮汤，就是治疗呕、哕、胸满，虚烦不安的，在这个方的基础上，加上人参和甘草，叫大橘皮汤，特别是里寒盛的话，就加象温热药，吴茱萸、肉桂等，那就是四肢厥冷也明显，里寒比较盛，一定要加上这个，呃逆若是频作，胃脘满胀的，那你就应该配合一些，象旋覆代赭等，临床我愿意用苏梗，甚至于配吴茱萸，这在临床应用的效果不错，就是呕逆频作，胃脘满还胀，饮食上纳差，你首先解决止呕的问题，越止呕吐的速度快，他（病人）心理上，包括症状改善上也快，所以，你可以旋覆花、代赭石、苏梗，吴茱萸这么配，如果饮盛的话，你就用半夏、茯苓，有的说，病久不愈兼有瘀血，你就加点活血药，如桃、红、归、芎、芍，这样往往也是有利于恢复。
话
在这里，我想介绍一位病人，就是属于哕证，这位病人，是今年6月23日初诊，他是在别的医院，6月8日作胃镜检查，诊断是慢性反流性胃炎，反流性食道炎，在5月份作B超的时候，发现有慢性胆囊炎，而且胆囊壁粗糙变厚，这是他来的时候，把检验结果告诉咱们，主诉，就是吃不进去饭，早晨起来就开始吐，口苦，胃有灼热感，开始治疗至今接近一个月了，吃汤药数十付，结果，吐没有解决，就是经过吃药的过程，还得吐2次以上／天，服过什么药呢？西药，介绍的是吗叮啉，西沙必利，属于胃动力药，仍然没有效，而且是胸胁窜痛，舌淡，苔薄黄，舌质深红，少津液，脉是沉细无力的，当时，我要开汤药，他说：“你可千万不要开汤药，我已经吃几十付了”，对这个汤药已经非常反感了，而且它没有效果，止不了呕吐，我特别问他了，“你吃不进饭，是因为呕吐吃不进去，还是吃不进饭，一吃就吐啊？”，他说：“就是什么也吃不进去”，我说：“你吃不进去饭，吐什么啊？”这个病人，和我刚才讲的那个小伙儿完全不一样，（1），他经西医诊断明确，（2），他胃中有灼热感，（3），他晨起吐出来的东西，他觉得很不好，有的时候，掺有绿色的、水样的粘液，或者是口苦。所以，这里面就是告诉你，（1），因为，他是反流性的胃炎、食道炎，所以，有胆汁掺在呕吐物里，这是一，（2），我觉得，他的脉沉细无力，舌质深红，苔薄黄，有胃热的问题，所以我说：“你不吃中药汤剂，你就用天江药业生产的，小袋袋冲剂”，给他解释，这个药怎么能够频服少用，让他从1／4量开始，就冲一点点，当作水喝，你不能一天不喝水吧，吃不进东西，你喝水这里加点中药，是冲剂，我就开了2付，开了姜半夏，我刚才已经讲了为什么选姜半夏，旋覆花，它的1袋是6克的，姜半夏1袋，旋覆花1袋，代赭石1袋是30克，党参1袋是10克，用2袋20克，现在是橘皮、竹茹，我选的是姜竹茹，1袋6克，陈皮就是这个橘皮，1袋6克，用黄连3克，1袋，这充分考虑了，没用原方的补益脾胃，现在就是急于沉降，降逆止呕，而且是针对他胃热，我用了姜竹茹、黄连，这里面，半夏是选的是姜半夏，因为全用姜制的药，小半夏在里，旋覆代赭汤的两个主药，橘皮竹茹汤的两个主药，又配了黄连，嘱他少量频服，从1／4量开始，想喝水就喝这个，2付，结果二诊的时候，他说非常好，喝进去，吐得轻了，哕，不用吐了，而且可以吃东西了，有精神了，能吃不敢多吃，他怕吐啊，他现在是着急要吃药，所以他少吃东西，直到有食欲了，这就是按照次数，要让他少服、频服，完了呢1／4量开始吐得轻了，现在呢是让他量增加，而且复诊的时候告诉，原来不是少量绿色的粘液，或者水状物吗？现在呢就是没有，全是白色的，是吐白的那个呕吐物，量也少了，早晨起来吐一次，量少，仍然胃中有灼热感，那么再看的话呢，舌质是淡红，苔薄白，微黄，开四付，我减掉了什么呢？把陈皮去掉了，把姜半夏6克改成了12克，黄连3克改成6克，就是原来的一袋变成两袋，是重在半夏和黄连，然后不用竹茹和陈皮了，就把橘皮竹茹汤去掉了，加的是建曲10克，苏梗10克，香橼6克，完了就不吐了。不吐以后他觉得呢，嘴也不干了，胃也没有灼热感了，然后他觉得有点还是怎么样呢？恶心，右胁部有点胀满感，我说请你做B超，做乙肝的检查，结果回报，B超：肝脏弥漫性的病变，慢性肝损伤，慢性胆囊炎，乙肝小三阳，这个病人五月做的时候，是慢性胆囊炎了，完了他这个呕吐我给他干吗了？这个止住了以后，他说他仍然有恶心，而且右胁微胀满，我说你是不是再去做一下B超，再做一个乙肝的检查，我觉得呢那个医院B超可能不细，或者这病人当时的情况，这数十付的中药的治疗过程，出现了什么问题我不知道，现在在我们这里做的B超提示，肝脏弥漫性的病变，不是新得的，原来有肝胆病变，胃镜已证实，他有慢性反流性胃炎，和反流性食管炎，并查知乙肝，小三阳，慢性病变，B超再次提示已经出现，弥漫性的病变，所以，我要讲的就是，第一，橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤，对于治疗呕吐，确实是有效方药，若是开汤药，咱们能开得好一些，就是还有益气安中的药，象党参、甘草、姜、枣这些，因为这个病人实在是吐得不行了，吃汤药给吓怕了，因为他来的时候，是频繁呕吐，他看的是偏热，是不是用过苦寒药，这个没法说，但是，我用这个方子，而且是天江药业的冲剂，解决了他不吃中药汤剂的问题，少量频服，真就起效了。
所以，这个篇章，我觉得日后，遇到棘手的病人，你想啊，若西医能治的话，能给他止住呕吐，他干吗来找中医啊？所以，胃肠道的疾患，西药能治的，他不会找咱们，找咱们的，都是棘手难办的，在辨证上，说中医的诊疗水平，就是高在辨证水平上，就是你对这个症证的认识，病机的认识准不准，所以，我也发现，若是马上得效，就在于你辨证准确，凡是多长时间、几个月不好，就是辨证不准确，所以，一定要通过本篇的复习，也等于对胃肠道的疾患，脾胃病诊治内容的复习，你看《伤寒论》那么多方掺合进来，还有新方的补充，为什么？举一反三，还是叫你提高辨证水平。
休息。