【名家医案】国医大师李佃贵治疗甲状腺功能亢进
甲状腺功能亢进（甲亢）是由于甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多，而引起的甲状腺毒症。导致身体代谢活动加快，神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的临床综合征。甲状腺功能亢进病因很多，最常见为毒性弥漫性甲状腺肿，其他包括结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、散在性或家族性非自身免疫性甲亢、碘甲亢、人绒毛膜促性腺激素相关性甲亢、垂体促甲状腺激素瘤甲亢和新生儿甲亢等。甲状腺功能亢进没有特定的早期症状。早期症状多取决于甲亢的严重程度，受累的器官和患者的个体差异，各个典型症状均可成为早期症状。典型症状主要有：体重下降、消瘦；食欲亢进、大便次数增多或腹泻；持续性心动过速，多超100次/分钟，自觉心悸；部分患者可有房性期前收缩、房颤等心律失常，可自觉心慌；多紧张、焦虑、失眠、易怒等；手抖严重影响生活工作；多汗、不耐热；女性可有月经周期改变；多数患者可有不同程度的甲状腺肿；常见皮肤变薄，光滑细腻，温暖潮湿；可见毛发脱落，头发变细，易断。甲状腺功能亢进属于中医瘿病的范畴。瘿病一名首见于《诸病源候论·瘿候》，中医又称为瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名称者。早在公元前三世纪，我国就有关于瘿病的记载。战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”的病名。而《吕氏春秋·尽数篇》所说的“轻水所，多秃与瘿人”，不仅记载了瘿病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切相关。《诸病源候论·瘿候》中指出瘿病的病因主要是情志内伤以及水土因素。其谓“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”又云：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”《圣济总录·瘿瘤门》云：“山居多瘿颈，处险而瘿也。”《三因极一病证方论·瘿瘤证治》有对瘿病分类的记载：“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名曰筋瘿；赤脉交络者，名曰血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。”《外科正宗·瘿瘤论》中论述了瘿病的病因病机及治疗：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，及五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”其应用“行散气血、行痰顺气、活血消坚”治法。李佃贵认为瘿病的病因主要与情志内伤，饮食水土等失宜及体质因素等关系密切。由于长期郁怒忧思，使气机瘀滞、肝气失于条达，气机瘀滞，津液易于凝结成痰，痰气凝结日久，气血运行失常，而成瘀血，瘀血痰浊相互凝滞搏结为浊毒，蕴结于颈前，则成瘿病。或久居偏远山区，饮食失调，脾胃运化失常，脾失健运，水湿不行，聚而成痰，日久化瘀，瘀血痰浊凝滞为浊毒，浊毒蕴结于颈前成瘿病。或由于体质因素，如妇女经、孕、产、乳等，均与肝经气血运行有密切关系，每有情志，饮食等变化，常致气郁痰结，气滞血瘀，肝郁气滞等病理变化，因而女性易患此疾。亦有素体阴虚之人，痰气瘀滞日久化火，耗液伤津，使病程缠绵。综上所述，气滞痰凝，浊毒内蕴，蕴结于颈前而致瘿病。治疗以理气解郁，活血化瘀，化痰散结，滋阴降火，化浊解毒为主。常用药物如青皮、浙贝、半夏等理气软坚散结；紫苏梗、香附疏肝解郁；牡蛎、石决明平抑肝阳，散结软坚；当归、丹参、川芎活血，清心除烦；百合、乌药润肺，温肾；更有海藻、昆布化痰软坚，消瘿散结。池某某，男性，32岁，于2021年2月1日初诊。诉双手指颤抖不能自主控制三月余。现患者于3个月前无明显诱因出现双手抖动，伴见心悸、晨起腰酸、多食、便溏、日便三次，余无不适。观其面色微红、消瘦、双眼突出、诊脉时手抖动不停。舌淡暗，苔薄白；舌下络脉稍瘀紫，脉弦滑疾。查体：T:36.2℃，P:138次/分，R:24次/分，BP:110/70mmHg。颈前肿大，消瘦。实验室检查：2020年11月15日：TT3：9.25mmol/L，TT4:325.30mmol/L，FT3：＞30.80pmol/L，FT4：85.38pmol/L，TSH3-UL：0.008µIU/ml。2021年12月19日：TT3:7.87nmol/L，TT4：309.90nmol/L，FT3：＞30.80pmol/L，FT4：60.25pmol/L，TSH3-UL：0.005µIU/ml。诊断：（浊毒内蕴型）瘿病（西医称为甲状腺功能亢进）。方药：姜半夏10g，陈皮10g，青皮10g，当归10g，川芎10g，白芍20g，茯苓10g，浙贝10g，牡蛎20g（先煎），石决明15g（先煎），连翘10g，海藻10g，昆布15g，丹参10g，菟丝子10g，山萸肉10g，山药10g。7服，水煎服，日1剂，留药液400ml，分早饭前0.5小时，晚睡前1小时温服。嘱畅情志，节饮食，适运动。2021年2月7日二诊：服药后症状均减轻，大便基本正常，腰酸缓解，仍双手抖动，舌脉同前。效不更方。14服。2021年2月21日三诊：服药后症状减轻明显，现心悸，手抖均不明显，伴见偶腰酸、烦躁、纳可、寐实、心率108次/分、舌淡红、苔薄白、脉弦滑数。处方：青皮10g，北柴胡10g，醋香附10g，紫苏梗10g，百合15g，乌药6g，当归10g，川芎9g，白芍20g，白术10g，丹参15g，海藻30g，昆布15g，石决明20g（先煎），牡蛎20g（先煎），清半夏10g，陈皮10g，连翘10g，浙贝10g，甘草6g。14服，煎服同前。复查结果如下：2021年2月28日：TT3：4.93nmol/L，TT4：253.00nmol/L，FT3：14.95pmol/L，FT4：36.65pmol/L，TSH3-UL：0.013µIU/ml。按：此病患初诊手抖、心悸、腰酸、舌淡、舌下络脉稍紫暗、苔薄白、脉弦滑疾，一派浊毒内蕴之象；浊毒证舌苔脉象多见舌红或红绛或紫；苔质腻或薄或厚，脉滑或弦滑或弦滑数并见；亦有大便干溏不定，或有黏腻不爽。据此诊为浊毒内蕴证。正如医圣仲景在《伤寒论》辨少阳病脉证并治云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具……”有浊毒内蕴之舌脉一证，便可用化浊解毒大法治之。方中青皮疏肝破气、消积化滞；香附理气畅中，养血和血；紫苏梗辛温解表、温中行气；柴胡始载于《神农本草经》，列为上品，具有疏肝理气、升举阳气之功。四药相合，使气机得畅，肝郁得解。百合润肺止咳、清心安神和胃；乌药行气止痛、温中散寒，白术、茯苓同用解脾虚湿盛；当归、川芎、白芍养肝血，柔肝体；丹参清心除烦，凉血消痈；海藻、昆布化痰消坚；石决明平肝息风；牡蛎平抑肝阳，软坚散结；半夏、陈皮理气化痰散结；浙贝清热化痰，散结消肿。方中甘草和海藻属于十八反，最早见于《外科正宗》卷二之海藻玉壶汤。临床应用根据病情需要，两者药量比例适时调整，为治疗瘿病所常用。诸药合用，则郁解，痰消，浊化，毒解。
