三系减少，两系还是危急值，究竟什么情况？

一、案例经过

3 月 21 日上午在镜检某患者血涂片（标本为 3 月 20 日晚自动推片染色机所推片）时发现白细胞数异常低，转换视野几乎很难看到一个白细胞，镜检分类结果如图 1 所示，白细胞极低，血小板罕见。

图 1

查看其血常规结果如图 2 所示，WBC 0.4 × 10^9/L（危急值），中性粒细胞比率 28.0%，淋巴细胞比率 59.7%，单核细胞比率 9.9%，嗜酸性粒细胞比率 1.9%，嗜碱性粒细胞比率 0.5%，RBC 2.34 × 10^12/L，HGB 70 g/L，MCV 87.4 fL，PLT 2 × 10^9/L（危急值）。

图 2

三系均降低，两系还是危急值，患者到底是个什么情况呢？本想查阅患者更多结果一探究竟，却只有生化及凝血功能报告，考虑患者刚入院不久，待完善相关检查。

凝血五项（PT、APTT、Fib、TT、D-D 二聚体）：正常，如图 3。

图 3

生化结果：ALT 315 U/L，AST 94 U/L，LDH 263 U/L，GGT 65 U/L，铁蛋白 470.39 ng/mL，前白蛋白 80.2 mg/L，如图 4。

图 4

综合目前仅有的信息，三系降低有两系危急值，铁蛋白升高，部分肝酶指标升高，会是什么疾病呢？患者难道是再生障碍性贫血（AA）、急性白血病（AL）？

此时患者的又一次血常规结果映入眼帘，如图 5，WBC 0.3 × 10^9/L，RBC 2.27 × 10^12/L，HGB 70g/L，PLT 71 × 10^9/L。

图 5

一夜之间血小板突然从 2 × 10^9/L 上升到 71 × 10^9/L，考虑输入血小板所致，但目前来说，患者报告单仍然有限，可考虑的疾病方向也挺多，暂且搁置一边，意外的是接近下班时，我们审核完患者血涂片结果时收到了该患者的骨髓标本。

行染色镜检，可见较多的破骨细胞、肥大细胞、浆细胞，骨髓小粒较空，以非造血细胞为主，考虑再生障碍性贫血（AA），如图 6、7。

图 6

图 7

二、辅助检查

虽然大致的诊疗方向已明确，其它报告会如何呢？继续追踪患者检查，血沉：83 mm/h，如图 8。

图 8

感染八项（乙肝两对半、HCV、HIV、TP）：正常，如图 9。

图 9

肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体：均正常，如图 10。

图 10

降钙素原（PCT）：正常，如图 11。

图 11

自身抗体两项（抗核抗体、抗双链 DNA 抗体）：正常，如图 12。

图 12

NK 细胞、B 细胞、CD 亚群结果：CD3+CD4+T / 淋巴细胞、NK 细胞 / 淋巴细胞结果均有所降低，B 细胞 / 淋巴细胞结果升高，如图 13。

图 13

致畸三项（弓形虫抗体、风疹病毒抗体、巨细胞病毒抗体）及细小病毒 B19 检查：均正常，如图 14。

图 14

三、病例追踪

了解完患者相关检查报告，临床症状会如何呢？进入电子病历系统查询，患儿，男，8 岁，因 「发现面黄 1 周、皮肤出血点 3 天」 入院。

主要表现：1 周前无明显诱因下被家属发现面黄，间诉胸口疼痛，程度轻，可自行缓解，无头晕、乏力，无明显食欲减退，无发热，无咳嗽、流涕，无解血尿、血便。3 天前，家属发现患儿口腔、全身皮肤可见散在出血点，无活动性出血。门诊完善血常规后，拟 「三系减少查因」 收入院。

既往史：曾因 「肝功能损害」 住院，未痊愈便出院。

查体：体温 37.5 ℃，血压 91/53 mmHg，发育正常，神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜苍白，浅表淋巴结未及肿大，咽部无充血，口腔黏膜可见散在出血点，心律齐。腹平软，全腹未扪及包块，肝脾不大。

初步诊断：三系减少查因：急性白血病？再生障碍性贫血？急性造血功能停滞？

入院第一日当晚查血常规示：PLT 2 × 10^9/L（危急值），申请 1 个治疗量血小板，于当晚输入。患儿白细胞低，暂无感染症状，适时待血小板升至安全范围后，完善骨髓细胞学检查。

第二日复查血常规 PLT 71 × 10^9/L，全身出血点无增多，可确认为输注有效。行骨髓穿刺术，送检骨髓标本，回报考虑再生障碍性贫血，结合患儿血常规三系低、网织红细胞比例及绝对值低、无肝脾淋巴结肿大、骨髓细胞学提示骨髓增生程度极低，目前诊断为重型再生障碍性贫血，建议家属完善骨髓活检术。

后续追踪骨髓活检结果：骨髓有核细胞增生减低（造血容量约 10%），可见较多脂肪空泡，免疫组化：CD34 散在少（＋），CD61（—），CD71 偶见（＋），结论：骨髓增生减低，可见胶原纤维化（MF-2 级）如图 15。

图 15

看到胶原纤维化，可能部分非血液组老师会误认为：骨髓纤维化？其实不然，骨髓纤维化多见于 60～70 岁老人，一般起病缓慢，开始多无自觉症状，常因常规体检发现脾大、贫血或血小板减少而被发现，巨脾是该病的一大特征，可达脐下，质多坚硬，半数病例轻到中度肝大。[1]

最后，临床根据患儿骨髓活检造血容量约 10%，小于 30%，以及血常规三系降低，予修正诊断：极重型再生障碍性贫血（VSAA）。

四、案例分析

（1）再生障碍性贫血的诊断标准：①全血细胞减少，网织红细胞百分数小于 0.01，淋巴细胞比例增高；②一般无肝脾大；③骨髓多部位增生减低（小于正常 50%）或重度减低（小于正常 25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件者做骨髓活检可见造血组织均匀减少）；④除外引起全血细胞减少的其他疾病，如 PNH、Fanconi 贫血、Evans 综合征、免疫相关性全血细胞减少等。[2]

结合本案例患儿，三系减低（WBC、PLT 两系为危急值），网织红细胞百分数为 0.24（大于诊断标准的小于 0.01），淋巴比例 59.7% 增高，无肝脾肿大，骨髓象可见以非造血细胞为主，骨髓小粒较空，骨髓活检示骨髓增生减低，综合检查报告，符合再生障碍性贫血。

（2）再生障碍性贫血（AA）是一种可能由不同病因引起的骨髓造血功能衰竭症。多数病因不明确，可能为：①病毒感染，特别是肝炎病毒、微小病毒 B19 等；②化学因素，特别是氯霉素类抗生素以及苯等；③长期接触 X 射线、镭及放射性核素等可影响 DNA 的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生成，导致造血干细胞数量减少。

根据患儿既往肝功能指标异常（ALT 657 U/L，AST 258 U/L，GGT 136 U/L），会不会之前血常规就出现了三系降低呢？答案是否定的，查询可知，肝功能异常时期的血常规只有白细胞降低为 2.8 × 10^9/L，RBC 5.03 × 10^12/L，HGB 140g/L，PLT 317 × 10^9/L，如图 16。

图 16

患儿乙肝两对半、微小病毒 B19 均正常，儿童最常见的 EB 病毒感染，经查询发现患儿 EB-DNA 阴性，考虑或许有其它的病毒感染导致再生障碍性贫血。

（3）本病的确诊需要与诸多疾病进行鉴别诊断，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）、骨髓增生异常综合征（MDS）、自身抗体介导的全血细胞减少（包括 Evans 综合征和免疫相关性全血细胞减少）、急性白血病（AL）、急性造血功能停滞等。

患儿入院时临床初步诊断有急性白血病，可不考虑，因为骨髓镜检未见原始粒、单或原（幼）淋巴细胞，而以非造血细胞为主。另外，急性造血功能停滞常由感染和药物引起，儿童与营养不良有关，病情有自限性，不需要特殊治疗，2 ～ 6 周可恢复，但本案例患者起病急，病程较长都未恢复，故也可排除。

而 MDS 常有病态造血，该患者骨髓象并不符合；阵发性睡眠性血红蛋白尿症网织红细胞增多，血涂片可见有核红细胞核红细胞碎片，骨髓象为增生活跃或明显活跃，尤其以红系明显，与本案例患儿病情不符。[3]

综合所有的检查结果分析，患儿可确定为再生障碍性贫血，而病因可能为其它的病毒感染所致，既往的肝酶指标异常未痊愈便出院或许是埋藏下来的一个隐患。

总结

回顾患儿前期血常规只有白细胞降低、肝酶指标异常未治愈便出院，后入院血常规示三系降低（两系为危急值），进一步检查诊断为再生障碍性贫血，着实令人惋惜，而血常规作为最基本的初筛项目，可为诸多疾病起到一个提示作用，在疾病初期若积极诊疗，后期或许不至于到严重程度。

三系降低的疾病，在许多血液病中都可以表现出来，此时可结合相关检查报告及临床症状，仔细鉴别并诊断分析。

首发：检验时间

题图来源：丁香园