调督解郁法针刺治疗肿瘤相关性抑郁
连建伦1，吴秀敏2，孙 雪3，王艳君4，李艳红5
（河北省中医院1肿瘤一科，3妇产科超声室，4针灸科，5康复科；2河北省丰宁县中医院功能科）
肿瘤相关性抑郁（cancer related depression，CRD）是由癌症诊断、治疗及其合并症等造成患者失去个人精神常态的情绪病理反应。国内肿瘤患者出现抑郁症状的比例高达25%~75%。
细胞因子介导的免疫应答在抑郁的发生、发展过程中扮演着重要角色，抑郁情绪通过下丘脑及其控制的内分泌激素对抑郁患者的免疫系统及功能产生影响；此外，下丘脑分泌的激素通过体液转运还可对机体肿瘤细胞的识别及杀伤能力产生抑制作用。故探讨CRD患者的免疫功能变化可能成为研究热点。
目前CRD仍以药物治疗为主，但长期用药极易出现口干、胃肠道不适、肝功能受损及神经功能失调等不良反应。针灸疗法应用广泛，具有多靶点、整体调节、无不良反应、无成瘾性等优势，治疗CRD疗效显著。
本研究采用调督解郁法针刺治疗CRD，观察其对免疫相关细胞因子水平的影响，现报告如下。
诊断标准
（1）西医诊断标准
参考美国精神病学会制定的第五版《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5）关于肿瘤相关性抑郁的诊断标准：
①临床上主要表现为持续性的、突出性的抑郁心境，或对几乎所有活动的乐趣或兴趣显著减少；
②结合患者的病史、体格检查或实验室检查结果，该心境障碍是由肿瘤的直接病理变化所致；
③该心境障碍无法用其他精神障碍来解释；
④该心境障碍并非仅出现于谵妄时；
⑤该心境障碍可造成有临床意义的痛苦，或可造成患者在职业、社交或其他方面的损害。
（2）中医诊断标准
参考《中医精神病学》中郁证诊断标准，证属肝气郁结，表现为精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸部满闷，胸胁胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便失常，或女子月经不调，舌苔薄腻，脉弦。
纳入标准
①符合CRD西医及中医诊断标准；
②年龄20～80岁；
③汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评分≥18分；
④病程≥3个月；
⑤预估生存期＞3个月；
⑥自愿参加本研究，并签署知情同意书。
治疗方法
两组患者均予肿瘤内科常规治疗，根据肿瘤类型采取手术、放射治疗、化疗、内分泌治疗、生物治疗、靶向治疗等综合疗法。
对照组
在常规治疗基础上加用盐酸舍曲林片口服治疗，每次50mg，每日1次，共治疗6周。
观察组
在对照组治疗基础上加用调督解郁法针刺治疗。取穴：百会、神庭、心俞、肝俞、脾俞、神门、太冲、太溪、中脘。操作：患者取侧卧位，双脚呈一前一后放置，采用0.30mm×25mm毫针针刺百会、神庭、神门，采用0.30mm×40mm毫针针刺其他穴位。常规皮肤消毒后，按照中脘、百会、神庭、神门、太冲、太溪、心俞、肝俞、脾俞的顺序进行针刺。其中中脘直刺30mm，百会、神庭向后平刺20mm，神门直刺20mm，太冲、太溪直刺20mm，心俞、肝俞、脾俞向上平刺25mm。属虚证者，每穴行捻转提插补法，拇指向前轻捻为主，同时向下轻插，以得气为度，每次留针20min；属实证者，每穴行捻转提插泻法，拇指向后捻转为主，同时向上轻提一豆许（3~5mm），以得气为度，每次留针40min。每日1次，每周5次，3周为一疗程，共治疗2个疗程。
结果
（1）两组患者治疗前后各时间点SDS评分比较
（2）两组患者治疗前后各时间点HAMD评分比较
（3）两组患者治疗前后外周血血清免疫相关细胞因子水平比较
讨论
中医认为肿瘤相关性抑郁（CRD）的基本病机是情志内伤，肝气郁结，致肝失疏泄、脾失健运、心失所养，故治疗CRD时在祛瘀化痰的基础上当注重调补脏腑、畅郁宁神。本研究以调督解郁法针刺治疗CRD，以调整督脉、调补脏腑为治疗思路，在应用督脉穴百会、神庭的同时，针刺神门、太冲、太溪等原穴发挥滋水涵木、调和心神的作用；配合背俞穴心俞、肝俞、脾俞，达到调整虚实、平衡阴阳的目的。长期抑郁患者更需补益气血，故配以中脘健运中焦，使气血生化有源。同时注重针刺顺序，先刺中脘、太冲以调畅气机，神门、太溪以安神解郁，再针刺心俞、肝俞、脾俞以调整脏腑，发挥调补脏腑、补益气血的作用。本研究结果显示，调督解郁法针刺可缓解CRD患者的抑郁状态，调节血清免疫相关细胞因子水平。
既往研究表明神经-内分泌-免疫系统调节功能紊乱是CRD的病理基础，且抑郁症状还可导致机体的免疫力降低，这可能与机体下丘脑-垂体-肾上腺轴系统活动亢进，导致皮质激素释放因子等水平升高有关。抑郁会影响机体的内环境稳态，并导致免疫应答紊乱，最终导致多种淋巴亚群细胞含量及功能的改变。
辅助T淋巴细胞（Th）1、Th2、Th17、调节性T淋巴细胞（Treg）等亚群是机体产生抗肿瘤免疫应答的一类重要细胞群。Th1是机体抗肿瘤免疫应答的主要介导细胞，Th1/Th2降低可抑制机体的抗肿瘤免疫应答，进而诱发肿瘤细胞出现免疫逃逸；而Th17与Treg两者相互抑制，Th17的功能是杀伤肿瘤细胞，Treg可抑制Th17的抗肿瘤细胞作用。Th1/Th2、Th17/ Treg平衡的打破与癌症的发生、发展密切相关。同时IFN-γ、IL-2能以正反馈形式激活Runt相关转录因子（Runx）1、Runx2、Runx3，且能促进Th1细胞成熟；IL-4、IL-10可以正反馈形式激活转录因子GATA，并能促进Th2细胞成熟。Th17细胞亚群在分化成熟过程中可分泌IL-17，Treg细胞亚群在分化成熟过程中可分泌TGF-β，IL-17可杀伤肿瘤细胞，TGF-β可抑制Th17的成熟。IL-10、TGF-β属于免疫抑制性细胞因子，可诱导机体形成Treg。
综上所述，调督解郁法针刺可有效缓解肿瘤相关性抑郁患者的抑郁状态，可能与其调节机体免疫相关细胞因子的表达相关。
来源：连建伦,吴秀敏,孙雪,王艳君,李艳红.调督解郁法针刺治疗肿瘤相关性抑郁：随机对照研究[J].中国针灸,2021,41(04):381-385.
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