王祖龙 尿道疼痛案
原创 华众 研究生随诊笔记 2020-04-11
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任某，男，50岁，2020年2月25日初次到王祖龙教授门诊就诊。
主诉：尿道内疼痛不适10余年，加重1月。
现病史：患者10年前尿道感染后出现尿道内疼痛不适，就诊于当地医院（具体不详），诊断为尿道炎，治疗后（具体用药不详）症状好转，停止服药，自觉未完全治愈。后疼痛反复发作，排尿时疼痛稍有加重，伴有尿频。吃辛辣刺激性食物后症状加重，性生活后自觉疼痛短暂性缓解。患者期间曾多次就诊于各地医院，诊断为“慢性前列腺炎”，口服药物治疗（具体药物不详），未见明显改善。1月前上述症状加重，为求系统治疗遂来我科就诊。现症见：尿道疼痛不适，主要位置位于尿道口附近，偶有瘙痒，排尿后疼痛可加重。平素自觉腰部疼痛，余未诉其他不适，纳眠可，大便调。
既往史：既往曾有尿道感染病史，患有高血糖病史十余年，口服二甲双胍控制良好。无药物、食物过敏史。
家族史：无家族遗传病史。
个人史：出生、生长于原籍，无长期外地居住史。
辅助检查
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支原体：（—），衣原体（—）；
尿常规：尿微量白蛋白（—），
尿葡萄糖（++）；
泌尿系彩超：双肾形态大小正常，包膜光滑，皮质光点分布均匀，实质与肾窦分界清，右肾中级见一大小21*16mm无回声，边界清，内可见分隔。CDFI：双肾血流灌注佳。
输尿管：双侧输尿管未见扩张。
膀胱：充盈尚可，未见明显异常回声。
前列腺：左右径43mm，上下径31mm，前后径30mm，体积稍大，内可见一大小约16*6mm强回声光斑。
右肾囊肿（建议复查）；
前列腺钙化灶。
腰椎平扫：腰椎生理曲度正常，椎体序列尚可，腰椎椎体边缘可见骨质增生信号影。腰椎诸椎间盘T2W1序列信号减低。L3-4椎间盘向周围膨隆，硬膜囊前缘受压，L4-5、L5-S1椎间盘向后突出，硬膜囊前缘受压。腰段脊髓及马尾粗细均匀，形态、结构及信号未见明显异常。
1. L3-4椎间盘突出；2.L4-5、L5-S1椎间盘突出；3.腰椎诸椎间盘变性；4.腰椎骨质增生。
初步诊断：
西医诊断： 1.尿道炎
2.腰椎间盘突出症
3.糖尿病
中医诊断： 1.淋证
2.腰痹病
3.消渴病
证型：湿热瘀阻
治则：清热利湿，化瘀止痛。
治疗方案
方药：黄芪甘草汤合甘草泻心汤合活络效灵丹加减。
药物组成：
黄芪30g 甘草15g 半夏12g 黄芩12g
黄连6g 党参15g 生姜12g 大枣15g
乳香10g 没药10g 丹参30g 当归15g
延胡索30g 炒白芍30g
共7剂，日一剂，分早晚两次温服。
2020年3月3日复诊
患者自诉服药后尿道内疼痛不适症状较前明显减轻，余未诉其他不适。嘱其继续服药。
2020年3月17日复诊
患者自诉症状完全改善，尿道口疼痛和瘙痒不适消失，嘱其继续服药一周巩固疗效。
病案启示
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患者病情缠绵，病程较长。王祖龙教授结合患者病史，舌苔、脉象，四诊合参，认为本病为湿热瘀阻证。考虑患者病程长达十余年，病久易致虚。方以黄芪甘草汤益气升阳，固本补元。黄芪、甘草，味皆甘，可以补虚而缓急。其次，黄芪本身是一味强壮性利尿药，可以补气以促气血化生；同时也是虚症中的麻黄，可以发散在表水湿、运化在里停饮，故可以达到麻黄的发表通降效果。此外，《医林改错》中记载，黄芪甘草汤对老年尿痛疗效颇好。故使用该方配伍，既能行气利水使气血畅行，升降复常，扶正以助祛邪，还能止痛。王师诊断该患者病情为湿热瘀阻所致，其热毒湿气起于中焦，客于下焦，气化失常，故而小便不利。以姜参枣草补中益气治其本；半夏祛中焦之水邪兼化痰湿，则中焦可安；芩连配姜苦降辛升湿热之邪无所藏也。白芍和甘草也是王师临床常用于缓急止痛的药对。患者尿道疼痛不适十余年，方中白芍味酸能泄肝气，常规剂量使用时可养阴柔肝，大剂量应用时可发挥止痛之力，配以甘草酸甘化阴，濡养筋脉。现代药理研究表明，芍药、甘草具有镇静止痛、松弛平滑肌的作用，再配以延胡索助白芍止痛之力。当归、丹参活血化瘀，通络止痛，兼以养血；配伍乳香、没药以增强活血行气，消肿定痛之效，且活络效灵丹对腰部疼痛也有较好疗效。诸药协同，共奏清热利湿，化瘀止痛之功。
王祖龙教授观点
01
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患者病情长达十余年，首先与其诊断不准确有较大关系，在既往诊断中，多以“慢性前列腺炎”进行治疗。但根据患者临床表现，其疼痛距尿道外口较近，应属于尿路感染中的“尿舟状窝炎”。舟状窝属于男性尿道的特殊部分，位于尿道外口一扩张部位，其上皮与其后尿道的单层柱状上皮不同，由复层鳞状上皮构成。患者首次患有“急性尿路感染”后，细菌虽被控制，但残留的少量细菌易在舟状窝处发展成慢性炎症，导致疾病迁延难愈。
02
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其次患者患有糖尿病病史长达10余年。糖尿病患者血糖、尿糖浓度高，有利于细菌在体内生长繁殖；同时糖尿病患者自身代谢的紊乱，免疫功能的受损抑制白细胞功能，使患者抗感染能力下降，极易造成泌尿系统的感染。这也是造成患者反复尿路感染的原因之一。
03
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该患者病情迁延难愈达数十年，但在辨证准确后，规律服药一周后症状明显改善，两周症状基本消失。准确的辩证对疾病的治愈有根本的促进作用。
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图/来自网络 文/华众
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作者简介
姓名：华众
性别：女
职位：2019级河南中医药大学研究生
导师：王祖龙
研究生方向：中医药防治生殖与男科疾病
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