经方心裁（87）桂枝加葛根汤：妊娠外感汗出、经行颈项疼痛

桂枝加葛根汤【原文】太阳病，项背强zaozi002zaozi002，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。《伤寒论》（14）【组成与用法】葛根四两 麻黄三两，去节 芍药二两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 桂枝二两，去皮上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。【功效】解肌疏风，升津液，舒经脉。【医案】1．妊娠外感汗出初诊：2006年1月5日。李某，22岁，妊娠7个多月，外感鼻塞，喷嚏，咽痒咳嗽无痰，寐中背部及大腿出汗一周，胃中寒冷。舌淡红，苔薄白，脉细滑。治法：解肌疏风。方剂：桂枝加葛根汤合茯苓杏仁甘草汤加味。桂枝6g  炒白芍6g  炙甘草6g  葛根12g  生姜5片  大枣6个  茯苓12g  杏仁10g  龙骨15g  牡蛎15g，5剂。药毕，一切症状悉数消除。2．经行颈项疼痛初诊：2006年6月21日。郑某，42岁，停经2个月于6月15日来潮，至今未净，经量已少，咖啡色，颈项强痛连及头顶已经3天，每天发作1小时左右，二睛明穴处疼痛，腰痛，情绪容易激动，寐差，大便溏薄。舌淡红，苔薄腻，脉细。治法：疏解太阳经络，止血。方剂：桂枝加葛根汤加味。桂枝6g  炒白芍6g  炙甘草6g  葛根12g  炮姜5g  大枣6个 阿胶（烊冲）10g  仙鹤草20g  荆芥10g  龙齿20g，3剂。二诊：2006年6月24日。颈项疼痛、睛明穴疼痛均除，情绪平稳，阴道仍有少量出血，寐差，大便溏薄，舌脉如上。治法：健脾养心，止血。归脾汤（《济生方》）加阿胶（烊冲）10g、仙鹤草20g、荆芥炭10g、柏子仁10g，5剂。【方剂比较】葛根汤与桂枝加葛根汤的比较：方      剂药       物       组       成葛根汤葛根麻黄桂枝生姜炙甘草芍药大枣桂枝加葛根汤葛根桂枝生姜炙甘草芍药大枣葛根汤与桂枝加葛根汤仅一味麻黄之差，葛根汤多了一味麻黄，故治疗项背强而无汗者，桂枝加葛根汤少了一味麻黄，故治疗项背强而汗出恶风者。【按语】桂枝加葛根汤是一则有争议的条文，林亿的《玉函经》认为本方应无麻黄，以麻黄发汗，不能用于汗出者。南京中医学院伤寒教研组编的《伤寒论译释》也支持林说，湖北中医学院主编的全国高等医药院校试用教材《伤寒论选读》桂枝加葛根汤中迳去麻黄不用。有本于此，我用桂枝加葛根汤也不用麻黄。案1为外感咳嗽出汗胃寒。《灵枢·营卫生会》的“此外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，固不得循其道，此气慓悍滑疾，见开而出，故不得从其道，故命曰漏泄”，是对上证的最好诠释。而桂枝汤既可以解肌以治有汗之中风，又可以温胃和中，葛根原本就是一味解肌发表、提升清阳的药物，而非必一定用于“项背强zaozi002zaozi002”者；上方合茯苓杏仁甘草汤以止咳，加龙骨、牡蛎以敛汗，由于药证相符，一投中鹄。案2月经紊乱，颈项、睛明穴、腰部疼痛，《素问·至真要大论》中有“病冲头痛，目似脱，项似拔，腰似折”，正此之谓。患者所痛之处正为太阳循经之所过，并非外感，乃经期过长，血不营络所致，故以桂枝加葛根汤舒经脉，升津液，治疗“项背强zaozi002zaozi002”，方中生姜改为炮姜，配合阿胶、仙鹤草、荆芥以止血，加龙齿重镇安神，一诊而项、目痛除，再以归脾汤健脾养心，止血。