【文献快递】大分割与单次分割立体定向放射外科治疗脑转移瘤

《Clinical Neurology and Neurosurgery》 杂志 2021年4月20日在线发表印尼Neuroscience Centre Siloam Hospital 的Julius July ,和 Raymond Pranata 撰写的《大分割与单次分割立体定向放射外科治疗脑转移瘤:系统综述和荟萃分析。Hypofractionated versus single-fraction stereotactic radiosurgery for the treatment of brain metastases: A systematic review and meta-analysis 》（ doi: 10.1016/j.clineuro.2021.106645. ）。

目的:

本系统综述和荟萃分析旨在综合大分割立体定向放射外科(HF-SRS)与单次分割立体定向放射外科(SF-SRS)治疗脑转移瘤的最新证据。

方法:

系统检索PubMed、Scopus、EuropePMC、ProQuest和Cochrane Central数据库。纳入随访期间报告局部控制率/失效率和/或放射性坏死的脑转移瘤患者接受HF-SRS或SF-SRS治疗的原始研究文章。

结果:

7项研究共1100例患者。HF-SRS组616例，SF-SRS组777例。HF-SRS组的合并局部控制率为88%，SF-SRS组合并局部控制率为81% (95% CI 74%， 88%)。在接受HF-SRS组的患者中，局部控制率高于SF-SRS 组的(OR 1.53 [95% CI 1.08, 2.18]， p = 0.018;I2: 0%)。HF-SRS组合并放射坏死发生率为7% (95% CI 3%， 12%)， SF-SRS组合并放射坏死发生率为15% (95% CI 8%， 23%)。HF-SRS和SF-SRS的放射坏死率相似(OR 0.82 [95% CI 0.31, 2.21]， p = 0.698;I2: 61.3%)。Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations(GRADE)资格分级显示，与SF-SRS组的相比，HF-SRS组的患者较高的局部控制率的确定性水平（level of certainty）较低，两组之间放射性坏死风险相似的确定性水平非常低。

讨论：

这一系统综述和荟萃分析表明，与SF-SRS相比，HF-SRS有较高的局部控制率；和类似的放射性坏死发生率。敏感性分析显示，每次移除一项研究不会改变效应估计的方向，说明分析在统计学上具有稳健性。肿瘤大小是SRS治疗患者局部失效的已知预测因子。在这个合并分析中，接受HF-SRS的患者与接受SF-SRS的患者相比有较大的肿瘤大小。在倾向匹配分析中，肿瘤大小>2cm的患者，与SF-SRS 相比，HF-SRS有更高的局部控制率。在一项纳入肿瘤大小2.5 -3.0 cm的研究中也可以观察到类似的获益。然而，对于肿瘤体积较小的患者，获益并不明显。在Remick等人的研究中，大多数患者的肿瘤大小为2cm，他们的研究表明两组患者的局部控制率相似。无论如何，我们观察到大多数研究本身并没有统计学意义，这可能意味着需要更大的样本量才能使优势在个体研究中更加明显，特别是在那些肿瘤体积较小的研究中。Minniti等人和Chon等人的研究从汇总分析中纳入了肿瘤大小为>2cm和2.5-3.0 cm的患者，即使移除该研究后，获益仍然存在，这一事实加强了这一观点。一项单臂研究表明，在接受HF-SRS的患者中，局部控制与较小的肿瘤大小和较高的辐射剂量相关。

放射性坏死的发生率受到潜在混杂因素的影响，肿瘤大小已被证明是放射性坏死的独立预测因子。因此，本荟萃分析中明显相似的放射性坏死发生率可能是由于HF-SRS组和SF-SRS组之间肿瘤大小的差异。在倾向匹配分析中，HF-SRS与SF-SRS相比，在>2cm的肿瘤患者和2.5 - 3.0 cm的肿瘤患者中，HF-SRS与放射坏死发生率显著降低相关。在接受HF-SRS治疗的患者中，病灶体积与放射性坏死无关，因此，小肿瘤的放射性坏死率可能相似。由于SF-SRS的放射坏死风险较高，而HF-SRS的放射坏死获益可能在肿瘤体积较大时更为明显。另一方面，一项研究表明，在未经调整和调整的模型中，分级与放射性坏死减少无关。

本系统综述的局限性在于，不同研究的剂量和分割方法各不相同。因此，尚待确定最佳剂量和分割次数。不同组的肿瘤大小也不同，问题仍然是肿瘤大小较小的是否会从HF-SRS中获得类似的益处。原发性癌症的病理也是异质性的。需要随机对照试验来提供两种模式之间更严格的比较。

结论:

本荟萃分析显示，与SF-SRS相比，HF-SRS在脑转移瘤患者中具有更高的局部控制率和相似的放射性坏死率。