【临床医案：加味苍柏散治痛风效佳】

【来源】

加味苍柏散，源于《医学入门》卷七；清·吴谦《医宗金鉴·杂病心法要诀》亦收载。

【组成】

苍术ー钱、白术八分、知母五分、黄柏五分、黄芩五分、当归四分、芍药四分、生地四分、木瓜三分、槟榔三分、羌活三分、独活三分、木通三分、防己三分、牛膝三分、甘草一分。

【用法】

加生姜水煎，温服。有痰，加竹沥、姜汁；大便实，加桃仁；小便涩，倍牛膝。

【功效】

清热利湿，活血止痛。

【主治】

湿热脚气而形质实者。

【方解】

苍术、白术去湿；知母、黄柏、黄芩去热；当归、芍药、生地调血；木瓜、槟榔行气；羌活、独活利关节、散风湿；木通、防己、牛膝引药下行及消肿湿；甘草和药。

【临床应用提要】

临床应用此方治疗湿热痹之湿重型，临床症见：四肢沉重困痛，麻木不仁，屈伸不利，关节肿大，色微红，或透亮，或见肌肉萎缩，面色垢滞，小便黄浊不利，大便黏滞不爽，舌红，苔黄厚腻，脉象沉湿。女性病人多见带下量多，色黄味大。

【临床应用】

案1：腿肿

闻某，女，45岁。1993年10月5日初诊。

从臀至腿，肥胖粗大，其肿如象，非常沉重，行步维艰。以手按腿肌肉发胀而不凹陷，兼有带下之患。切脉沉缓，视舌苔黄且腻。刘老辨此证为湿热下注，似肿非肿，气血为之痹阻。用加味苍柏散加减治之：

知母10g、黄柏10g、防己12g、木通10g、当归10g、白芍10g、独活6g、羌活6g、苍术10g、白术20g、木瓜10g、槟榔10g。

二诊：上方服5剂，腿之肿胀见消，变成松软，白带不见。照方又服5剂，则腿肿续见消退，病人感觉身体疲乏为显。转方乃用当归拈痛汤：

党参12g、当归15g、茵陈12g、白术12g、茯苓20g、猪苓20g、泽泻15g、防己12g、苦参10g、升麻3g、黄芩6g、羌活6g、防风6g、炙甘草6g、葛根10g、苍术10g。

三诊：此方连服5剂，两腿之肿胀大为减轻，其脉来软，舌色淡嫩。此乃湿解而脾气未复也。方用：

党参15g、黄芪20g、白术15g、炙甘草8g、当归10g、陈皮10g、升麻3g、柴胡3g、生姜3片、大枣7枚、苍术10g、黄柏4g。

连服5剂，体力大增，停药而愈。

原按：本案腿肿，非为水气内停，乃为湿热下注，痹阻气血所致。故虽肿而按之不凹陷。所见带下、舌黄、脉沉缓，皆为湿热之证。故治疗本案总以清热利湿，通利气血为大法。加味苍柏散与当归拈痛汤均是治疗湿热下注的代表方剂，但前者用于实证湿热，后者用于湿热挟虚。本案先见，俱为实象，故用加味苍柏散治之。二诊时“腿肿见消”，但“身体疲乏为显”，此兼脾气亏虚之象也故改用当归拈痛汤治之。本方在大量清利湿热药中伍用党参、升麻、炙甘草等有补中益气之意也，《医宗金鉴》用于治疗“虚湿热”之证，颇得要义。三诊时，但见脉软舌嫩，此湿热去而脾气不复之象，故再用补中益气汤合二妙散收功。本案治疗突出了抓主症的重要性。

案2：痹证

张某某，女，48岁。1993年9月1日初诊。

病人双侧膝关节红肿疼痛已有数年之久，下肢活动明显受限，并且每于经期前后则症状加重，并见白带淋漓不断，小便黄短等症。舌红、苔白腻、脉弦而数。刘老凭脉辨证，认为湿热之邪下注，而气血受伤所致，治应清热利湿，补血健脾。选用《医宗金鉴》之加味苍柏散:

羌活8g、独活8g、苍术10g、白术12g、生地12g、知母10g、黄柏10g、白芍12g、当归12g、牛膝10g、炙甘草6g、木通10g、防己15g、木瓜10g、槟榔10g。服7剂后腿痛减轻，尿已不黄，腻苔去其大半，带下几愈。又疏原方10剂膝关节痛止，诸症亦随之而愈。

原按：本案为热痹之证。感受湿热之邪，或素体阳胜，感受寒湿之邪入里化热，均可形成本证。正如《素问·痹论》所说:“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”热为阳邪，其性急迫，侵入人体经络关节之后，与气血搏结，使筋脉拘急，经络瘀阻而发生剧烈疼痛，痛处红肿灼热，且伴有口渴、溲黄、舌红、脉数等症。治疗上一方面要清热利湿，另一方面需活血通经。加味苍柏散方用二术、黄柏、木通、防己、槟榔以清热利湿;当归、牛膝、木瓜活血通经；生地、知母、白芍清热养阴；二活祛风胜湿，使邪从表散。本方清热而不碍湿，祛湿而不伤阴，服之即使湿热去、经脉通、气血和，而痹证自除。本方刘老常用于湿热下注所致的腰、及下肢关节疼痛，若湿热较重，可加龙胆草、菌陈以增强其清热利湿之力。

案3：祛湿清热疗痛风

曾诊治一位患痛风多年病人，足大趾上段红肿，剧痛难忍，盖个床单在脚上，床单一碰脚都疼。诊治过程中，没到床边病人就先说:“别碰我!”予加味苍柏散三剂后，肿痛锐减，能够下床行走，继以原方调理后渐愈。

按：加味苍柏散出自《医宗金鉴·杂病心法要诀》，原方为治湿热下注、红肿热痒之脚气病所设。裴永清教授提出，当下之痛风病，以膝以下(尤以脚关节)红、肿、热、痛为主要临床表现者，其红属热，肿属湿，痛为不通，湿热兼，阻滞下焦，舌质红或暗红，舌苔多白腻罩黄或黄腻，多发于以酒为浆、以肉为粮之人，用本方治之效佳：苍朮15g，黄柏12g，木瓜9g，川牛膝9g，独活10g，羌活10g，木防己12g，木通6g，生地12g，赤芍15g，当归12g，知母9g，炒槟9g，白朮15g，生甘草6g。另加桃仁9g，红花9g，连翘9g，制没药6g；酒气重者，再加炒神曲15g。

案4：丹毒

曾治一病人，双下肢丹毒3年，膝下至踝肤色暗红，踝上6～7cm处可见丹毒病发灶，色紫红，平素有脚气，瘙痒流水。既往高血压、中重度脂肪肝病史。西医给予抗感染治疗，近半年用抗生素无效。病人平时喜喝酒吃肉，此为饮食不节，湿热内盛，导致湿热下注，日久热毒壅遏，营热肉腐，伤及血脉，导致丹毒。用加味苍柏散治疗，1天服1剂半，3天后复诊，肿消痛减，前后共服25剂后痊愈。

原按：加味苍柏散不仅可用来治疗痛风，还可治疗丹毒。丹毒多发于下肢，临床表现亦以红肿热痛为主，病机属湿热下注，浊毒壅滞者多。

此外，加味苍柏散还可用于治疗过敏性紫癜，多表现为腿部见紫红色出血点，舌多黄，亦属于湿热下注病机。总而言之:不论是痛风还是下肢丹毒、过敏性紫癜，只要病机相同，便可异病同治。可见，抓病机是辨证论治的关键。临床运用加味苍柏散，要根据具体情况，灵活加减。如痛风以疼痛为主症者，可加桃仁9g，红花9g，连翘9g，制没药6g；嗜酒之人，加炒神曲15g；肥胖湿气甚者，加生苡仁30g。丹毒疼痛程度比痛风轻，以热为主，可酌加双花、连翘、公英、地丁等清热解毒药。过敏性紫癜则可酌情加入丹皮、桃仁、红花、丹参等清热凉血活血药。

另，无论是痛风还是丹毒，其发病均与饮食结构不合理有直接关系，故要求病人忌口非常关健。如痛风病人，蘑菇、油菜、菠菜、鱼类、动物内脏、豆类、菜花等高嘌呤饮食应控制摄入。严格忌口，改变不良生活方式，再与中药配合则事半功倍。

【方剂速记歌诀】

加味苍柏实湿热，二活二术生地黄；知柏芍归牛膝草，木通防己木瓜榔。