冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）重点解读
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化引起血管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病。根据《中国卫生和计划生育统计年鉴（2017）》，2016年中国城市和农村居民冠心病死亡率继续保持 2012年以来的上升趋势，农村地区冠心病死亡率上升趋势明显，2016年AMI死亡率城市为58.69/10万，农村为74.72/10万，男性冠心病死亡率高于女性。
稳定型心绞痛，也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。表现为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化。而不稳定型心绞痛的心绞痛的部位、性质、发作时心电图改变等与稳定型心绞痛相似，但发作的劳力性诱因不如稳定型心绞痛典型，常在休息或较轻微活动下即可诱发，包括1个月内新发的或心绞痛明显恶化的劳力性心绞痛。
心绞痛CCS分级主要包括以下四级：
Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作；
Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动、寒冷时受限更明显，平底步行200m以上或登楼一层以上受限；
Ⅲ级：日常体力活动明显受限，以一般速度在一般条件下平地步行200m内或上一层楼即可引起心绞痛发作；
Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也发作；
另外，不稳定型心绞痛Braunwald分级也可以分为以下三级：
Ⅰ级：严重的初发心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛
Ⅱ级：亚急性静息型心绞痛（1个月内发生过，但48h内无发作）
Ⅲ级：急性静息型心绞痛（在48h内有发作）
心血管疾病一级预防，是指心血管疾病尚未发生或处于亚临床阶段时采用预防措施，通过控制或减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率。
心血管疾病二级预防是指已经发生冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，降低病死病残率，同时防止疾病的复发。
左室功能评估包括有运动试验和无创药物负荷试验。
对于心脏风险高危但患者体能状态中至好（4≤METs＜10）的患者，无需进一步的运动试验和心脏影像学检查（注：优秀：＞10个METs；良好：7～10个METs；中等：4～7个METs；差：＜4个METs）。而对于心脏风险高危但患者体能状态未知的患者，如果评估结果会改变治疗方案，应进行运动试验评估心功能情况。对于患者体能状态未知、需进行高心脏风险手术的患者，可以考虑行心肺运动试验；而对于心脏风险高危且体能状态差（METs＜4＝或未知的患者，如果评估结果会改变治疗方案，可进行运动试验和心脏影像学检查来评估心肌缺血的情况。对于非心脏手术心脏风险高危且体能状态差的患者（＜4METs），如果试验结果会改变治疗方案，应进行无创药物负荷试验（多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像）
欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南（2016）也根据LVEF将心力衰竭分为以下三类：
第一类：射血分数(LVEF)下降的心衰(HFrEF，LVEF＜40％)；
第二类：射血分数中间值的心衰(HFmrEF，LVEF为40％～49％)；
第三类：射血分数保留的心衰(HFpEF，LVEF≥50％)；
心律失常在缺血性心脏病患者中并不少见。对于术前有心律失常病史的患者术中应进行心电监测，一般情况下进行对症处理可以控制，而严重者可能会出现室早及心动过速、室颤、房颤、心动过缓等情况。
关于术后疼痛的管理，特定的区域麻醉技术对于疼痛的管理也非常有效，具体选择主要取决于手术部位；对于心肌缺血的患者，要避免使用非甾体类消炎药物（NSAIDs）及环氧合酶-2（COX-2）抑制剂，因为NSAIDs类药物会增加术后出血风险，容易出现低血压诱发加重心肌缺血，COX-2抑制剂具有促凝血和血管收缩作用，对于心肌缺血患者相对禁忌。
作者：刘金东
编辑：吕雪莉
审核：刘 苏