细说Warthin瘤的那些事！
Warthin瘤，又称腺淋巴瘤、淋巴瘤性乳头状囊腺瘤，最早于1895年由Hildebrad首次报道，而1929年Warthin首次以淋巴瘤性乳头状囊腺瘤命名之，WHO在1991年关于涎腺肿瘤新分类中正式提出Warthin瘤这一名称，沿用至今。
Warthin瘤是涎腺第二常见的良性肿瘤，占全部腮腺肿瘤的5-10%，近年来发生率呈增长趋势，它和嗜酸性腺瘤同属于伴嗜酸（细胞）性变的肿瘤。
一、Warthin瘤是真性肿瘤吗？
Warthin瘤是公认的真性肿瘤。
尽管有部分学者因其上皮成分的多克隆性以及可伴有涎腺导管陷入腮腺淋巴结内，而考虑其可能属于头颈部的获得性多囊性反应性疾病，例如良性淋巴上皮囊肿等。
但黏液表皮样癌特征性的CRTC1-MAML2基因融合可出现在小部分Warthin瘤中，支持其本质为真性肿瘤。
二、吸烟和Warthin瘤有何关系？
吸烟是Warthin瘤的高危因素。85%的Warthin瘤患者有长期吸烟史。在亚洲，吸烟人群发生Warthin瘤的几率是非吸烟人群的40倍。
吸烟会促使腮腺导管上皮细胞发生嗜酸性变（嗜酸性上皮细胞化生）；而烟草中的化学刺激物如苯芘、N-亚硝基哌啶等到达口腔或口咽部黏膜后，可通过淋巴管引流至腮腺淋巴结，从而刺激该处的腮腺导管上皮细胞。
有关这些腮腺淋巴结内的腮腺导管上皮细胞的来源，业界争论颇多。有的学者认为是原发的，也有认为是迷走的。
但无论它们是原发的还是迷走的，这些位于腮腺淋巴结内的腮腺导管上皮细胞们，首当其冲的受到烟草刺激物的影响，从而发生嗜酸性变、增殖，并覆盖于反应性增殖的淋巴样组织（即淋巴样间质，主要由B淋巴细胞增殖形成）之上，最终形成Warthin瘤。
一般患者多在成年后才开始吸烟，且吸烟的致瘤过程长，故许多患者中老年后才出现Warthin瘤。
三、为何Warthin瘤会有消长史？
由上一节我们得知，Warthin瘤是由腮腺导管上皮细胞和淋巴样组织两种成分共同组成的。
其中，淋巴样组织容易继发感染而导致瘤体肿大、疼痛，后经抗感染治疗，症状缓解、瘤体减小、疼痛消失，而给人一种瘤体时大时小，间断伴有局部疼痛的印象，即Warthin瘤的消长史。
四、Warthin瘤有何临床特点？
1）Warthin瘤多见于男性，男女比例约为6:1，好发年龄为40-70岁，40岁前少见（较多形性腺瘤患者平均年长约20岁）；
2）吸烟史、消长史；
3）辐射暴露与Warthin瘤有一定关系；
4）EB病毒在Warthin瘤的病因学中并没有起到重要作用；
5）Warthin瘤患者发生自身免疫性疾病的几率要高于正常人群；
6）Warthin瘤几乎只发生于腮腺内和腮腺旁区域，一些最初被认为是源自颌下腺的Warthin瘤最终被证实来自于腮腺或其周边淋巴结；
7）绝大多数Warthin瘤位于腮腺浅叶后下极，即耳垂下区域，而腮腺内淋巴结常位于该处，两者有关联；
8）Warthin瘤单侧单发多见，亦可双侧发病，约占12%（约占所有双侧涎腺肿瘤的70%），此外，也可在同一侧腮腺内出现多枚Warthin瘤；
9）Warthin瘤大多形态规则，可呈圆形、椭圆形，边界清晰，表面光滑，包膜完整，质软而有弹性，可有囊性变。
五、Warthin瘤的囊性变有何特点？
1）Warthin瘤容易出现囊性变，发生率高于多形性腺瘤；
2）不同于多形性腺瘤，Warthin瘤内部一般不出现坏死、骨样或软骨样改变；
3）Warthin瘤的囊性变一般多位于瘤体周边，呈单个或多个小囊，尤其是裂隙样、细小网格样的小囊，在Warthin瘤中是具有一定特征性的，有助于诊断和鉴别（多形性腺瘤较大时囊性变多见，且多位于瘤体中央）；
4）之前提到Warthin瘤是由腮腺导管上皮细胞和淋巴样组织两种成分共同组成的，其中上皮成分形成不规则的腺管或囊腔，并且在囊腔内可见乳头状凸起，这是形成囊性区的病理基础之一；
5）而淋巴样组织成分（淋巴样间质）或聚集成团，或形成多个具有生发中心的淋巴滤泡，后者也可发生囊性变，此为形成囊性区的病理基础之二；
6）一般来说，Warthin瘤越大，其囊性部分所占比例越大。
六、Warthin瘤的超声表现
1）Warthin瘤的超声表现与其病理表现息息相关；
2）一部分Warthin瘤可表现为低回声结节内密布的细小网格样小囊样结构，以线状强回声分隔，分布较为均匀，形似桥本但更为细密，此型的病理基础是上皮成分形成不规则的腺管或囊腔，其内含黏液、胶冻或干酪样物质，而这些腺管或囊腔为周边淋巴样组织成分包围，以致多种成分交织在一起，形成多个声学界面，最终形成超声上线状回声分隔的细小网格样小囊；
3）另一部分Warthin瘤则表现为均匀的实性低回声结节，在病理上与上皮成分所形成的腺管或囊腔的内容物较少有关，此型一般瘤体较小，不易与多形性腺瘤相鉴别；
4）还有一部分Warthin瘤表现为囊实性结节，结节内可见大片的液性无回声区，在病理上与上皮成分所形成的腺管或囊腔堵塞，分泌的黏液等内容物无法排除、导致淤滞有关；同时也与瘤体过大，局部供血不足导致缺血坏死有关；
5）多数Warthin瘤后方回声增强；
6）当我们用探头轻压Warthin瘤时，可察觉到瘤体形态的轻微变化（有弹性），部分瘤体内还可见细小点状回声漂浮，这些均有助于我们诊断和鉴别；
7）在CDFI上，Warthin瘤一般血流较丰富，整体来说血流丰富程度明显高于多形性腺瘤，阻力指数（RI）一般不高；有学者认为Warthin瘤的血流分布可近似于淋巴门型血流，故典型的树枝状血流有助于我们诊断和鉴别；
8）在超声造影上，Warthin瘤动脉期多同步于或晚于周边腺体组织开始增强，呈不均匀高增强，呈弥漫性增强，可见环状增强，增强后病灶体积较二维无明显增大，边界清晰；造影晚期与周边腺体组织同步消退，消退缓慢。
现在我们来看一起来看看三例病理确诊的Warthin瘤吧！
病例1：患者，女性，62岁。
图1：二维超声显示左侧腮腺内的低回声结节，内部密布细小网格样小囊样结构。
图2：CDFI显示结节内可见少量血流穿行。
动图3：超声造影后，该左侧腮腺目标结节动脉期近同步于周围组织开始增强，呈高增强，分布尚均匀，周边可见环状增强，造影后病灶较二维无明显增大，边界清；增强晚期与周围组织近同步消退，呈等增强。
病例2：患者，男性，62岁。
图4：二维超声显示右侧腮腺内的欠规则混合回声结节，呈囊实性，实性为主，囊性部分大小不等，形态不规则，结节后方回声增强。
图5：CDFI显示结节内血流较丰富，分布不均。
动图6：超声造影后，右侧腮腺目标结节动脉期与周边腮腺组织近同步增强，呈稍高增强，周边可见环状增强，内可见多处无造影剂填充区，其余部分呈较均匀增强，造影后病灶较二维无明显增大，边界较清，内部未见明显滋养血管；造影晚期稍早于周边腮腺组织开始消退，呈稍低增强。
病例3：患者，男性，83岁。
图7：二维超声显示右侧腮腺旁的欠规则中低回声结节，内部可见一较大的近无回声囊性区，另可见多发的小囊样结构，结节后方回声增强。
图8：CDFI显示结节内血流丰富，除了较大的囊性区外。
动图9：超声造影后，右侧腮腺旁目标结节动脉期近同步于周边组织开始增强，造影剂自周边向中心灌注，达峰时结节内呈不均匀高增强表现，内可见一片状无增强区，造影后病灶较二维无明显增大，边界清；增强晚期与周边组织近同步开始消退，呈不均匀稍高增强。
七、细针穿刺活检（FNA）有助于Warthin瘤的诊断吗？
1）细针穿刺活检一般可对Warthin瘤作出准确的诊断；
2）Warthin瘤病理诊断的关键是嗜酸性上皮细胞，如果穿刺没有获得嗜酸性上皮细胞，则不能作出Warthin瘤的诊断；
3）有学者报道Warthin瘤细针穿刺活检的准确率为74-100%，且诊断的准确率与穿刺操作者的经验和技术水平密切相关，故建议由经验丰富、技术熟练的高年资医生进行操作；
4）值得注意的是，细针穿刺活检可导致Warthin瘤内出现梗死、化生等情况，应提前与患者做好充分沟通。
八、Warthin瘤的手术及预后怎样？
1）Warthin瘤是一种良性肿瘤，其手术切除后的复发率低，约2.0-5.5%，且恶变少见，约1.0%；
2）将Warthin瘤连同其周边的腮腺组织和淋巴结一同切除，有助于减少其复发率。
大家是否更了解Warthin瘤啦？
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