读懂《伤寒论》之辨寒热
本文来自老中医座谈会内容纪要。参加人员有刘力红老师及热爱中医学的其他老师及其同学。 听李老讲用药体会
刘老师：今天下午人比较多，多通知两三个人，这么多人，很好的事情，说明很多人想学好中医，第一节课时已谈到李可老中医，现在他就坐在我们面前，就请李老聊一聊学习《伤寒论》的体会。
李老：我学中医是自学，特殊机缘走上这条路，根砥浅，不像大家受到系统教育。23岁自学中医，6年以后记了些方，只会对号入座，有时效果不好也弄不清怎么回事。请教老中医，他们告诉我，中医的出路在《伤寒论》，于是开始自学《伤寒论》，从学方开始，麻黄汤系列，麻黄附子汤，麻桂各半汤，小青龙汤，大青龙汤，好些东西似懂非懂，但治病情况有所改变，以前拿方套人，现在各种各样的病放在六经中去考虑，妇科、儿科都是这样，进步一点。后三年治过心衰病没救活，四逆汤治现代讲的心衰，可以说是医圣留给后人的法宝，可以抢救危重病人，关键在剂量，里面关于“附子定量9克，先煎两小时”，以前没有，后世加上去的，所以考虑是剂量出了问题。注解看了不少，没有谈剂量，只有许叔微《伤寒九十论》中记有一个病案：有病人久治不愈，伤寒论上原方原量，一剂药三次服，两次时已豁然而愈，感慨很多。晋时离汉，好几百年，战乱散佚，王叔和整理出《伤寒论》《金匮要略》，现在看来剂量怎么用，没有定见。明代李时珍完成《本草纲目》得原序中指出古之一两今用一钱可也，他当时有权威，提得建议都接受了。距今407年，还是原样，这个量治不了病。除非你功底很深，辩证准，但是没有一剂止，二剂愈的效果。经方治病非常神奇，历史上《伤寒论》治病概貌。古代临床家著作中剂量是不传之秘。
在甘肃救活的第一个心衰病人，昏迷，四肢厥冷，脉是摸不到了，血压也没了，用了30克附子，用开水来熬，前10分钟有点药效就开始灌，加到150克，7小时后病人睁眼，150克基础上另取一剂，后又活了十多年。
81年考古发现汉代的种种度量器，上海的柯雪帆教授进行了实际称量，汉代的一两=15.625克，汉代的一升=200ml，好些具体称量方法。让大家知道用大剂量是有根据的，因为这些已经告诉我们实际的剂量。这是个契机，只有柯雪帆，他已经70多岁了。以这个剂量加减复脉汤治脉结代心动悸有很好的疗效，但全国无动于衷。除了邓老和军医大学一位教授对此进行思考肯定以外，绝大多数对我的提问，就像是考学生一样。从李时珍老人算到现在，编中医教材40多年，中医界没有把机遇抓住。让大家提高信心，学了就要用。
刘老师：关于剂量，柯雪帆教授编的《伤寒论》选读附录有。
学长提问：李老，一般是用生附子还是炮附子？
李老：炮附子。
刘老师：生附子的力量更大，很难买到。
李老：关于四逆汤几十年实践后，破格救心丸一副药500克，实际运用过程中有用到750克的。附子毫无疑问有毒，医圣非常明确，每味药都有注，生附子一枚破八片，有毒，破开后煮的效果要大得多，张仲景当时明确时有毒的，利用毒性，阳气衰亡时，附子毒性就是救命仙丹。近代光看到毒性，没有看到对面，针对寒症。若是热，就算是夹热，10克也危险，大家在思想上明确，破格救心丹，确实是三阴症，可大胆使用。
学长提问：急救回来的病人活得怎样？
李老：一般可活很多年，恢复体质进行调养。
刘老师：以往我也是这样思想，疑难重病很危重时，请西医上呼吸机，强心药。大家读到《思考中医》25～26页，说中医强调治未病，使冠心病不发生心梗，如果发生了心梗，张仲景在世，也是请送医大，不送附院。想来是自己见解不行，中医可以起死回生，李老几十年经验彻底打破了我的见解，他抢救过无数心衰的病人，这样的经验对于我们年轻一代树立信心尤其重要。这有位陕西的同学，有位新加坡的同学提出向我学医，开始拒绝，不是我保守，是怕误了你们，我是泥菩萨过河，自身难保。没有经过真实的关卡，底气不足。全国都有很多信，提出拜我做师父，统统拒绝，是怕误了他们。我能像李老这样，有多少，要多少，可以为中医出一点薄历，让更多的人热爱中医，研究中医。这一关不过，我不敢。李老经验帮助我们从根本上树立信心，珍惜这个机会。往往在羡慕别人的机会，大家都有机会。
李老：他刚才讲得非常谦虚，不过中医现在逐渐衰弱，其实中医那套东西，各种急症能治疗，这些书里都讲过。我在农村，生活各方面困难，有病都拖着，一发病就是九死一生，不救就死了。《伤寒论》的剂量81年考古，柯雪帆发表结果，公布结果好几年，心衰的救治才出来，机遇非常重要，中医复兴的机遇错过了。现在，医学界有四平八稳的想法。在晋中地区就比较重视，急诊找中医，170个病人，西医发了病危通知书，不抬回家就火化，我们那里的人特别怕火化。有个老师“颜××”在高原地区工作几十年，得了心脏病，平均半年住在医院。95年月3月份，他再次发生心衰，当地最高水平西医认为无希望，家属不死心，从省医院请，没办法，抬出来后，我开始插手治疗，三剂破格救心汤600克附子，三天后下炕。因为他没有儿女，很悲观，告诉他配药调养，他也没有做，隔了三年，一次重感冒，我不在家，没救回来，本来可以活很长时间。
学长提问：李老，在您抢救过程中有没有救得了的界线？
李老：我也不知道，尽量努力就是。七怪脉，出现了古代认为死症，如雀啄，釜沸也有救活的。治一个病人，是大高个农民，装卸工，心肌炎也没有办法治，没钱，吃两顿饭够呛，心脏巨大，压迫整个胸腔，住进我弟子开的医院（台湾回来的，通过统战部、卫生局批准开的），病人嘴唇黑的，脸上有雾气，脉搏快，喘，根本不能动。200克附子加麝香，隔一个小时加200克，加到750克附子，他自己家属反复煎，4天后醒来，有一千多元医药费，我告诉弟子免了他的钱，如果他有钱吃培元固本，是可以带病延年的。
学长提问：有没有亡阴的呢？
李老：亡阴概念较模糊，妇科大出血，阴损及阳，阴阳相互依附，阴没有了，阳也没有了。破格救心汤刚用时，给他回阳后，维持时间短，要反复大剂量用。河北有位张锡纯，他的经验很宝贵，重用山茱萸。来复汤：山萸肉、白芍、人参、龙骨、牡蛎。提到外感病，或者大病瘥后不能自复，大伤后阴阳气血脱失得厉害，出现的症状，寒热往来，本是少阳，实是肝虚的表现，虚汗淋漓，目光上窜，喘逆，气脱于上，怔忡，心脏骤停先兆。赶快用来复汤。这种观点以前无人提过。元气脱在肝，肝风动，元气欲脱之兆，与现在的急症很像，用来复汤救好多好多病人，萸肉救济之功较参芪胜。山萸肉为救脱第一要药，回阳后非常稳固，很少反复。
学长提问：什么时候用破格救心汤？
李老：只要能断定三阴寒症，越早用越好。
学长提问：三阴寒症是否有特别的临床表现？
李老：少阴病提纲症，脉当时摸不动，无足为凭，看下三部脉，最主要看面色，面色灰暗，嘴唇发黑，舌肿大厚。或突然红彤彤。我很担忧的是无人继承，但诚心诚意学，我都会带一段时间，但是学下来的人很少，顾虑很多。西医死人事不大，中医死人就事大了。很少有人能拿下，要有破釜沉舟的决心。
刘老师：学中医的三个条件：1、胆识，2、悟性，3、韧劲。学中医不是一朝一夕可以成就，没有信心不行，学中医的三个条件，胆识重要，要放下很多顾虑。如孙思邈誓愿普救含灵之苦，不得瞻前顾后。当医生要发大誓愿，不是去赚钱，你不能考虑自己。无形枷锁束缚了你，再好的技能无法施展，不要给自己套上枷锁，只想我怎么把病治好，这点非常重要。具备了，胆识自然起。附子敢用，只想“你这个病要好”非常重要的因素。河南驻马店针灸科主任许明辉(即现教研室大师兄)仍觉得中医无把握，要拜老师，三年、五年算了，第六年机会就失去了。理论有准备，临床应用有困难，中医要有信心和勇气，特别是现代中医，到了医院四处束缚，看你能不能摆脱。我跟师兄为了观察病人，自己熬药，关键不能上西药。诚心感动护士长，帮找煤票，自己掏钱买煤，一个月工资50.5元，病人不喜欢中药，反正不上西药，围绕这个条件，说药苦马上把糖拿来，我的病人不好意思吃西药。需要你去做，去克服困难。学医要点点滴滴从零做起。前几天到附院查房，几天才有反馈消息，以前碰到机会，分分秒秒和李老联系，大家没有这个迫切心。有一个病人，87岁，心衰，中医上，李老用了200克附子，如果是我从来没见过这么大量。要分分秒守候，现在已可高枕平卧，我很失望大家没有此迫切心，再好的老师檫面而过，机会靠自己把握，她是稍纵即逝。
学长提问：李老您都是自己熬药吗？
李老：开始一直都是自己动手，从来没有附子先煎，稍微迟一点不行。能喝多少算多少，周围的朋友说你是个二百五，去救病人，也没有红包，万一死了，他要敲诈你，我当时只想怎么把病人救活，不会去想别的。弟子生活优越后，没有冒险精神，很难成功。只有一个广珠中医药大学的硕士研究生毕业，杨老师的同学，在武汉门诊用附子，药房都有意见了，一公斤不够用，病人快要死时，医生只想赶快去救，万一死了，病人是通情达理的，农村的百姓非常淳朴。
学长提问：其他《伤寒论》药量是否也按剂量用。例如麻黄汤麻黄用45克？
李老：麻黄就不用那么多了麻黄要另煎（我向李老请教时李老跟我谈麻黄用量是，说麻黄用量也是按剂量用，只是麻黄另煎。待遍身漐漐微似汗出，即不再服用），南方人也不一定腠理疏松。也有出不了汗，因为气候热，喝冷饮，吹电扇，空调的。（我向李老请教时李老跟我说，不出汗的，也有因为小便增多而病愈的）
刘老师：一般都是严格按照经典上用，这几天用当归四逆汤机会多，当归30克，细辛45克。在中国中医药报高层论坛上，我谈到了剂量，危急情况下，剂量成了救命稻草。如按常规，如泥牛入海。李老为我们做了榜样，使我们少走很多弯路，李老是亲自喂病人，呆上几个小时，估计没有问题才敢撤退。这些经验是从临床得来。
学长提问：在危急重病时，是重视舌，还是脉？
李老：“脉死”人要赶紧去救，如特别迟的脉。数脉不一定总热，舌质红不一定阴虚，干得一点津液都没有，有可能是阳虚到了极点。
刘老师：阴极似阳，阳极似阴（郑钦安）。脉最不简单，在危急情况下，辨生死，很不容易。
学长提问：事不是每一个病人都能耐受这么大剂量？
李老：心气实的病人，经过折算后《伤寒论》原量，差一点用中剂，妇女、小孩、特别弱要少一点，要像打仗，病人有耐受程度，一般舌像都是胖大灰滑，干瘦。附子基础量100克，炙甘草治房颤，而中焦脾胃不虚，生地1斤，中寒病人受不起。
赵岩老师：李老，谈一下半夏的用法吧。
李老：生半夏的用是老生常谈了，小半夏、大半夏，其中半夏一定是生的。以前的炮制是拿开水冲泡，水拿掉。江苏朱良春教授说生半夏不管多少量，用等量的生姜一起熬，孕妇也可用。
学长提问：酒是什么酒？
刘老师：黄酒，“绍兴酒”（是否为绍兴黄酒？）
学长提问：救过来还用附子吗？
李老：一般不用，用其他药调养。
学长提问：怎么调养？
李老：补督脉：黄芪，补脾、肾。
学长提问：现在治肝炎，开始用清热解毒的方法，一段时间后，各项指标都达到正常，过后又会反弹。
李老：寒凉伤阳，将来康复更困难。
刘老师：清热解毒，有热毒你才清解。中医课一开始就强调“天人合一”、“辩证论治”的观点。医生要辩证，阴病用阳药，就算不好，也没有大错。
学长提问：在临床中，看到病人明明是一派寒象，但是问他是不是想喝热饮时，病人明确回答是想喝冷饮，为什么？
刘老师：心中要有定解，阴寒内盛会出现假阳证，但喝了凉水进一步加重。在这几天临床中，李老让病人熬好四逆汤放冰箱，病人有假象，我们也作假，让他觉得凉，实际上四逆汤过了中焦，发挥热的作用。四逆汤放冰箱，瞒天过海。时间也到了，让我们用一个普通的方式感谢李老。
热烈的掌声，李老合掌……学长让李老题言。
注：本纪要根据参加李老座谈会的一个同学整理的笔记打印
读懂《伤寒论》之辨寒热
作者：冯世纶
11．病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。
胡希恕注：病人的身表虽似大热，但其人反欲加覆衣被者，是外假热而内真寒也；病人的身表虽似大寒，但其人反欲去其衣被者，是外假寒而内真热也。
按：寒热有真假之辨，医者不可误于表面的假象，便处方药，如手足逆冷的白虎汤证、颜面潮红的四逆汤证均属其例。
冯世纶解读：本条的“皮肤”、“骨髓”，作内外解，说明疾病的内在本质和外在现象有矛盾时，当从病人的征象和喜恶作周密的观察和分析，才能判断出寒热在里还是在表，才能判定寒热的真假。
辨太阳病脉证并治上前11条小结
以上共11条，可视为太阳病的总论。太阳病即是表阳证，脉浮、头项强痛而恶寒，为此证最正确的概括特征。太阳病又可分为中风和伤寒二种类型，它们的区别，以自汗和无汗为主要鉴别点。中风由于自汗出，脉内水分被夺，故脉按之缓；伤寒以无汗，脉内血液充实，故脉按之紧。此外，另有一种形似太阳病的温病，不过太阳病热在表，虽发热而必恶寒；温病以热盛于里，故不恶寒但发热而且渴，亦易区分。急性病初作，大都出现表证，表证有阴阳二类，太阳病即表阳证，少阴病即表阴证。最明显的鉴别法，为发热恶寒和无热恶寒，即论中所谓“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”此均关于辨证的重要事项，学者应熟记。
冯世纶解读：于11条后做小结，仅见于胡希恕老师后期笔记，显示经多年研究仲景书，体会深邃，学术思想臻于完善，亦显示此11条在解读全书上，居于重要地位。
首先应明了，以上11条，是由神农至商周积累的《汤液经法》经验，又经汉晋诸多医家包括张仲景、王叔和等，经多次整理的《汤液经法》原文，其条文是在古代积累的方证经验基础上，上升到理论的总结，这便是古代一代一代的经方家，用八纲理论总结的方证经验，至张仲景时发展为六经辨证理论体系。这11条体现了反复整理、反复临床实践的结果，因此具有纲领性、逻辑性、系统性，也就最具科学性。惜王叔和以《内经》的学术观点注释仲景书，使后世难于理解原文。
胡希恕于此做一小结，是正告医家，读仲景书首先要具备正确的入眼功夫，这便是以八纲解六经，伤寒、中风、温病、风温等病证概念，在仲景书有明确科学地说明，是经方原有的理论体系的概念，是与《内经》医经理论体系完全不同的概念。真正读懂这11条，再读全书将变得容易理解。尤其值得注意的是，明确指出“七日愈”、“六日愈”、“欲解时”是附会运气学说，不可信，明此可以摆脱误解传统。
古真思考：临床有寒热真假之辨，也就是说，有时临床表现是复杂的，容易让人陷入判断矛盾的境地，如何才能拨云见日地准确分辨寒热呢？辨寒热有没有什么准确的客观依据呢？