溃疡性结肠炎辨证论治四法

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从气、血、湿、热辨证论治溃疡性结肠炎，而有健脾祛湿法、清热止血法、祛腐涩肠法和温肾暖脾法四种常用治法。

【摘要】总结辨证论治溃疡性结肠炎（UC）的四种常用治法。UC的发生与先天禀赋不足、感受外邪、饮食不节及七情内伤密切相关，在这些病因的作用下，脏腑功能失调，以脾虚湿蕴为源头，进而产生气滞、痰湿、湿热、血瘀等壅滞肠间，络瘀痰阻，血败肉腐，化为痈疡，日久及肾，脾肾两虚，正虚邪恋，缠绵不愈。治疗从气、血、湿、热论治，运用健脾祛湿法、清热止血法、祛腐涩肠法及温肾暖脾法辨证论治。

溃疡性结肠炎（UC）是一种病因尚未明确的慢性非特异性结肠炎症，病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层，范围起自远段结肠，逆行向近段发展，甚者累及全结肠和末段回肠，呈连续性分布；临床表现主要为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便，伴腹痛、里急后重等肠内症状，亦可有关节炎、虹膜睫状体炎、肝功能障碍和皮肤病变等肠外表现。随着生活水平的提高、饮食结构等多方面的改变，我国本病发病率逐年提高。但因其病因复杂，发病机制尚未完全明确，导致多数患者病情反复，症状变化较快。本病亦与结肠癌关系密切，严重影响生活质量，成为世界性难治疾病之一。

中医学对于本病的认识源远流长，早在《黄帝内经》就有肠澼、赤沃、洞泄、鹜溏等诸多病名，并不断探究其病因病机。经后世医家不断研究补充，现代中医对于本病的认识日趋完善。中医理论认为，禀赋不足、感受外邪、饮食不节及七情内伤是UC最为常见的原因，在这些病因的作用下，脏腑功能失调，以脾虚湿蕴为源头，进而产生气滞、痰湿、湿热、血瘀等壅滞肠间，络瘀痰阻，血败肉腐，化为痈疡，日久及肾，脾肾两虚，正虚邪恋，缠绵不愈。中医治疗UC具有多系统、多层次、多靶点的特点，且在降低炎症反应、提升肠道黏膜免疫功能、促进溃疡愈合方面疗效确切，对于改善临床症状、提高安全性、降低复发率以及减轻不良反应均有较大的意义。治疗以急则治其标、缓则治其本为原则，中药运用方面急性期清 热化湿，凉血止血；缓解期健脾温肾，祛腐涩肠。笔者通过阅读古代文献结合临床病例观察，总结溃疡性结肠炎常用治法如下。

1  健脾祛湿法

UC的病因虽然复杂，其病理基础不外乎脾虚与湿盛。一方面，脾胃为后天之本，气血津液生化之源，而气血津液的正常运行均有赖于脾胃之运化。“脾为胃行其津液”（《素问·厥论》），脾运失司，则气血津液内停，湿、痰、饮、瘀等病理产物随之产生。《景岳全书》谓：“脾强者，滞去即愈，此强者之宜清宜利，可逐可攻也。脾弱者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚，盖关门不固，则气随泻去，气去则阳衰，阳衰则寒从中生，固不必外受风寒，始谓之寒也。”另一方面，湿邪重浊黏滞，湿性趋下。《医宗必读》云：“无湿不成泻”。湿邪无论是从外而来，还是自内而生，一旦形成便黏滞固着，蕴于肠间，亦影响气血津液之运行，气滞湿蕴，络瘀痰阻，并易兼夹他邪，致使肠络受损，下利赤白。张介宾《类经·气口独为五脏主》云：“胃为水谷之海，而脾主运化……脾胃受伤，则水反为谷，谷反为滞，精化之气不能输化，乃至合污下降而泻利作矣。”脾虚与湿盛相互影响，互为因果，是贯穿UC病程始终的两个至关重要的病理基础。

1.1  健脾

《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不得充，而诸病之所由生也。”脾虚则当健脾益气，甘温之生黄芪是临床健脾益气之主药。一方面，“黄芪气味甘温，温之以气，所以补形之不足；补之以味，所以益精不足也。”（《本草经解》）另一方面，《神农本草经》载黄芪“主痈疽，久败疮，排脓，止痛”。肠胃亦为人身之表，黄芪之用，主入肺脾，专能补表，肺主皮毛，脾主肌肉，均可大补之，且其升阳利水、托毒排脓、敛疮生肌之用恰合UC病症。其起用剂量为30g，可逐步加大至75g甚至120g。研究表明，其有效成分黄芪甲苷具有免疫调节、缺血保护、抗炎、抗肿瘤等作用，进一步为黄芪的临床运用提供了依据。

《吕氏春秋》有云：“流水不腐，户枢不蠹。”脾胃纳运相合、升降相因、燥湿相济之关键在升降，黄芪健脾益气，而真正运行流动之气才能为人体所用；此外，脾虚气滞，肠间气血凝滞，亦成为UC发病的一个重要基础。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄。”脾主升清，升脾胃之清气可用桔梗。桔梗本入肺胆之经，可宣肺、祛痰、排脓。临床借桔梗舟楫之用，升胸中下陷之清气，且桔梗“散结滞而消肿硬，化凝郁而排脓血”（《长沙药解》），一药两用。木香为开胃调气之要药，功能行三焦之气，宣畅胃肠之滞，吴克潜有云：“木香，治中下二焦气结滞而不运，宜槟榔为使，故治痢疾腹痛，有木香槟榔丸之设也。”配伍白芍一味，调肝理脾，止泻痢，和血脉，收阴气而敛逆。薤白一味，可调中助阳，散血生肌，为调畅下焦大肠之气滞的要药。如此则升降有序，气血调和，疾病向愈。

黄芪配桔梗，补脾胃之元气，升脾胃之清阳，是临床常用的补土之法。另有四君子汤、七味白术散、参苓白术散等健脾之剂可随症加减用之，重在补而不滞，物尽其用。有研究显示，参苓白术散可减轻UC小鼠的肠道炎症反应，缓解肠黏膜的损伤，临床可作为健脾祛湿之基础方，随症加减。若在健脾之药中，少佐疏肝柔肝之乌梅、白芍、木瓜，肝郁较甚者配伍四逆散加薤白，可使肝木条达，脾土得疏，实为点睛之笔。

1.2  祛湿

脾胃健运，气血津液归于正化，则有助于UC向愈，然健脾益气之外另加燥湿利水之品，则相辅相成，其效尤佳。

祛湿之法，《素问·汤液醪醴论》有“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”，《金匮要略》有“病痰饮者，当以温药和之”。在临床中，无论UC患者证属寒热，薏苡仁配败酱草均可用之。《长沙药解》谓薏苡仁“燥土清金，利水泻湿，补己土之精，化戊土之气，润辛金之燥渴，通壬水之淋沥”，其味甘淡，药性平和，利水渗湿，清热排脓，于平淡中湿邪自去，配伍茯苓可增强其利水渗湿之功；败酱草辛苦微寒，可清热解毒、消痈排脓、祛瘀止痛，为治疗肠痈的要药，津血本同源，活血则湿邪可祛。另可配伍当归温中止痛，活血消痈。

另外，苦味药因其可燥湿、坚阴、泻下，是UC临床常用之药，如“厚胃肠而止泻”的黄连，其配伍木香、槟榔，可行气燥湿，主“下痢赤白相杂，里急后重者”，其提取物6-姜烯酚、小檗碱能有效修复受损的结肠黏膜。还有“主肠痔，止泄利”（《神农本草经》）之黄柏，主“癥瘕积聚，逐水，除痈肿，补中”（《神农本草经》）之苦参。现代研究显示，苦参提取物氧化苦参碱可促进UC小鼠细胞自噬，减轻小鼠结肠黏膜氧化性损伤。“消痰水，逐皮间风水结肿……霍乱、吐下不止，利腰脐间血”（《本草经集注》）之苍术，亦为燥湿之佳品。芳香化湿之藿香，“利小便以实大便”之车前子，亦可随症用之。

2  清热止血法

《沈氏尊生书》载：“大抵痢之疡根，皆由湿蒸热壅，以至气血凝滞，渐至肠胃之病。”UC急性期大量黏液脓血便，其病机关键在于湿热相搏，由气及血，气滞血瘀，火热炽盛，血败肉腐。治宜清其热，凉其血，化其瘀。

2.1  清热

清热解毒之法，实乃釜底抽薪，使热去而湿孤。若UC热毒炽盛，迫血妄行，临床选用白头翁汤苦寒直折其热。方中白头翁为君，苦寒而入血分，清热解毒，凉血止痢，亦主癥瘕积聚，加之黄连、黄柏、秦皮皆为苦寒清热燥湿之品，则湿热之毒可清，且白头翁汤灌肠直达病所，可改善患者的免疫功能，疗效确切。若UC湿热气血相搏，里急后重，则当选用芍药汤，通因通用，清热燥湿，调气和血。方中白芍酸寒为君，泻肝火，破坚积而缓急止痛，大黄、当归尾活血化瘀而推陈致新，木香、槟榔行大肠之滞气；黄芩、黄连清热而燥湿，湿热祛、气血和则UC可愈。此外，白花蛇舌草、马齿苋、地锦草等清热解毒、利湿止痢之品，随症用之，往往效如桴鼓。因苦寒之品易伤脾胃之本，临床UC患者黏液脓血便缓解后，可酌情减量，然清热燥湿之法应贯穿UC治疗的各个阶段，邪毒尽去，则病可愈。

2.2  止血

热毒炽盛，最易灼伤血络，血败肉腐，化而为脓，使大便次数增多，痢下赤白。故在清热解毒药中，常配伍凉血止血之药，相辅相成。地榆因其凉血止血，解毒敛疮，向来是疗肠风脏毒之要药，李中梓云其“沉寒属阴，专入肝肠以理下焦，血证有热者宜之”，炒炭用增其收敛止血之效，临床常与炒槐米、茜草根相伍；地榆提高机体抗氧化能力和抗炎作用也得到现代临床的证实。若恐凉血止血而血瘀不去，可配伍活血之品，如败毒消痈、活血通络之红藤，和营止血、通脉行瘀之三七。

仙鹤草配伍鹿衔草是临床常用止血之药对。仙鹤草又名脱力草，《百草镜》谓其“下气活血，理百病，散痞满；跌扑吐血，血崩，痢，肠风下血”，其苦辛性平，收敛止血之效较强且可补虚。现代研究表明仙鹤草具有促进溃疡愈合、消除黏膜水肿、解除平滑肌痉挛、抑菌等作用。鹿衔草味苦性平，亦可祛风除湿，补益肝肾，散痈消肿而止血。白及止血疗疮、逐瘀生新、护膜宁络，亦常选用，其有效成分白及多糖与柳胺嘧啶作用相似，具有促进UC肠黏膜修复、抗炎及恢复免疫平衡的作用。

《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”UC患者临床表现肠道痉挛，蠕动增加，肠鸣音亢进，实为风象，故随症配伍防风、荆芥炭等疏风收敛止血之药。

3  祛腐涩肠法

3.1  祛腐

张锡纯论述：“肠中脂膜腐败，由腐败而至于溃烂，是以纯下血水杂以脂膜，即所谓肠溃疡也。”UC患者肠中脂膜腐败以致下利赤白，腐败去，新肌生，溃疡之创面方有愈合的可能，故而UC的治疗中祛腐生肌敛疮之法必不可少，然药味不必过多，腐祛疮敛即可。儿茶味苦涩性微寒，是临床常用收湿生肌敛疮之品，亦可抑制肠道蠕动而有止泻之功；此外，鸦胆子其味极苦，最清血分及肠中之热，祛腐生肌。

3.2  涩肠

UC患者便次频繁，或腹泻日久，滑泄太过者，可适当涩肠止泻。《医宗金鉴》有云：“兜涩不可太早，恐留滞余邪。”UC涩肠法的应用应注意把握时机，除邪务尽，以免闭门留寇。椿白皮苦涩性平，“治湿气下痢，大便血，白带，去脾胃陈积之疾”（《丹溪心法》），是临床常用涩肠之药，其性质平和，无论寒热均可用之。另有赤石脂禹余粮汤，方中赤石脂“敛肠胃而断泄利”（《长沙药解》），凡有溃疡，收口长肉甚验；禹余粮甘涩性平，《神农本草经》谓其主“下赤白”，可收大肠之滑泄。苦酸性温之煨诃子，亦可止肠澼久泻赤白痢。有研究显示，麸煨诃子不同部位提取物对UC模型小鼠均具有良好的治疗作用，正丁醇部位提取物表现出较好的治疗趋势。

此外，莲子甘涩性平，具有固涩之性，最宜滑泄之家，临床常配伍炒白扁豆。陈士铎《本草新编》云：“白扁豆善理任督，又入脾胃二经”，用其“佐参茯二术，止泻实神”。焦山楂酸甘性温，散瘀血而收泻痢，亦主痢疾赤白相间。

4  温肾暖脾法

《景岳全书》云：“凡里急后重者，病在广肠最下端，而其病本不在广肠而在脾肾也，但当察其所因，以治脾肾之本，则无有不愈。”肾为先天之本，脾为后天之本，脾阳得肾中命门之火的温煦而得以腐熟运化水谷。张景岳云：“肾为胃关，开窍于二阴……则命门火衰……阴气极盛之时，即令人洞泄不止。”先天禀赋不足，脾失转输，脾失肾助，或脾虚日久，病久及肾，先后天失于互滋互养，则UC日久病深，缠绵难愈。在治疗UC时，病情一旦得到控制，便调整治疗大法，以培补脾肾为主，临床用阳和汤加减。泄泻日久，粪质清稀，完谷不化，肠镜下溃疡表面覆白苔，周围无充血水肿，舌淡苔白脉沉者，当属于阴疽范畴。阳和汤出自王洪绪《外科证治全生集》，是中医治疗外科“阴疽”及“阴毒内陷”证的经典名方。方中熟地黄为填补肾精之圣药，配伍砂仁补而不滞，又主虚劳冷泻，赤白泄利；鹿角胶为血肉有情之品，温补脾肾，滋益精血，又主疮疡肿毒而通督脉，若患者虚不受补可用咸温之鹿角霜代替，《本草经疏》云其“咸能入血软坚，温能通行散邪，故主恶疮痈肿，逐邪恶气，及留血在阴中，少腹急痛，折伤恶血等证也”。若尺脉沉弱，肾阳不足，可酌加菟丝子、补骨脂、肉苁蓉平补肾阳，肾亏较甚者，加用仙茅、巴戟天、淫羊藿补火助阳。另用九香虫一味，入肾经命门，温肾阳而活血止痛；姜炭，以炮姜代之，其性柔和，温脾经而助肾火，主肠澼下利；少量肉桂启发肾阳，助肾之气化，且入血分，温通经脉，散寒止痛；麻黄可开发上焦，通调水道，从而疏理大肠气机，祛痰湿而通络脉；白芥子消皮里膜外之痰，陈士铎《本草新编》认为白芥子可逐膜膈之痰，消痰而不耗气，无论寒热均可用之。

此外，外治法在UC的治疗中不可或缺。《理瀹骈文》有云：“外治之理即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”对于活动期的UC患者，内服中药配合药物保留灌肠疗效显著，可直达病所，提高药物的利用率，减少不良反应。灌肠方根据UC患者肠黏膜镜下表现随证而选，配合康复新液、致康胶囊交替灌肠。UC缓解期，患者腹泻症状好转，根据患者体质特点，可将中药汤剂改水丸，巩固治疗。

5  病案举例

患者男，53岁，2017年10月30日初诊，于山东中医药大学附属医院就诊。主诉：黏液脓血便反复发作2年，加重3个月。患者述2年前因腹痛便血，电子结肠镜检查示溃疡性结肠炎，服柳氮磺吡啶半年，因过敏停药。3个月前因服用美沙拉嗪肠溶片（美莎欣）腹痛加重并伴便脓血，停药后继服硫糖铝、复方乳酸菌、甲硝唑等腹痛稍缓解。现症见：大便日五六行，不成形，伴脓血、烂肉状物，量少，便前腹痛，便后痛缓，肛门稍有坠痛，伴腹胀、肠鸣，纳眠可，小便调，舌暗红苔黄厚腻伴齿痕裂纹，脉虚滑。2017年10月27日电子结肠镜示：溃疡性结肠炎（左半结肠型）。西医诊断：溃疡性结肠炎；中医诊断：久痢，属脾虚湿蕴，热郁络伤。治宜清热祛湿，健脾益气，调和气血。处方：黄芪30g，桔梗12g，当归9g，仙鹤草30g，薏苡仁30g，败酱草18g，广木香9g，黄连9g，苦参9g，椿白皮15g，地榆15g，白头翁24g，菟丝子15g，红藤30g，儿茶3g，地锦草24g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服，嘱患者饮食清淡，忌烟酒，畅情志。

11月15日二诊：效佳，现大便日一二行，成形质软，无黏液脓血，便前腹部隐痛，便后缓解，仍有肠鸣腹胀，纳眠可，小便调。舌暗红，苔白腻伴齿痕，脉弦。患者病情缓解，重新辨证，属肝郁脾虚，湿浊中阻。治宜疏肝理脾，理气化湿。处方：柴胡12g，醋白芍24g，炒枳壳12g，薤白9g，当归9g，黄连9g，党参18g，广木香9g，黄连9g，炒白术24g，茯苓18g，陈皮12g，防风9g，炙甘草6g，生姜3片，大枣（擘，去核）5枚。日1剂，水煎服，继服14剂。

12月2日三诊：药后效可。现大便日一行，成形，无黏液脓血，无腹痛，纳眠可，小便调。舌淡红，苔白边有齿痕，脉沉。病情得以控制，立法以温肾健脾为主。处方：黄芪60g，当归9g，党参24g，菟丝子18g，薏苡仁30g，败酱草18g，广木香9g，黄连9g，鹿角霜30g，熟地黄30g，白芥子3g，炒苍术18g，炒白术18g，炒槐米18g，肉豆蔻9g，补骨脂9g。日1剂，水煎服。继服半个月。半年后随访病情稳定，未有反复。

按：患者初诊属UC活动期，大量黏液脓血便，当清热祛湿先治其标。方中白头翁加地锦草配以香连丸合苦参，是临床治疗UC急性期常用清热祛湿之药；薏苡仁健脾渗湿排脓，败酱草、红藤活血祛湿通络，当归甘温活血以除寒凝之弊，仙鹤草收敛止血，儿茶收湿生肌敛疮，黄芪配桔梗升下陷之清阳且托毒排脓，使清气升，飧泄止；地榆生用凉血止血，后期可改为炒地榆或地榆炭。全方以清热祛湿为主，又兼行气和血，收湿敛疮，组方严谨，面面俱到。二诊患者病情缓解，肝郁脾虚之象显现，治以四逆散加薤白，疏肝理脾，使土得木而达，仍不忘健脾燥湿，炙甘草、生姜、大枣调和诸药，缓急和胃。三诊患者诸症缓解，故抓住时机，健脾温肾，加大黄芪用量，配合党参健脾益气，炒苍术、炒白术燥湿化痰，阳和汤加减配伍菟丝子、补骨脂、肉豆蔻温肾暖脾，仍用薏苡仁渗湿，当归、败酱草活血消痈，炒槐米凉血止血。

对于UC的治疗如抽丝剥茧，需抓住病机，细细调养，随症治之，调理恢复脏腑阴阳气血的平衡，亦需要患者积极配合，节饮食，畅情志，方可收佳效。因其病程长，易反复，稍有不慎，便易复发，患者往往心情抑郁，顾虑重重，因此做好患者的心理疏导工作亦是治疗UC的重要一环。