个人观点（2021.4.4）：迷信大医院真的好吗？--合规不合情的肺手术！
前言：在中国，老百姓对大医院总是特别迷信，凡是有一丁点问题，必找当地最好的医院，要求找最好的医生，条件若好点，地位若高点，动辄找国内最好的医院、最好的医生，好像只有这样才显示对自己生命的重视，也是晚辈对长辈生病的重视。这也造成目前大医院看病难的最重要的原因，也是促使大医院过度扩张的原动力！许多常见病都可在县域解决的非要到市级、省级三甲，国家喊了多年口号的双向转诊、分级诊疗多停留在纸面上、台帐里，大医院人满为患！可是这些到了大医院就诊的，真的就是对自己最有利的选择吗？这非常值得我们深思！
金华的某A，今年58岁，她于2019年3月查出左上叶磨玻璃结节，我们先看当时的平扫CT，只一个层面可见（层厚7毫米）：
可见是左上叶磨玻璃结节，密度低，但中间有点状高密度，大概是主管医生请专科会诊过后让其随访，之后又于2019年11月做了平扫及靶扫描，图像如下：
可见薄层平扫显示是左上混合磨玻璃结节，有少许实性成分，直径约1.2厘米许，瘤肺边界较清，持续8个月仍存在，考虑是恶性的，而且是微浸润性腺癌或浸润性腺癌可能性大。下面是其靶扫描的：
上图蓝色箭头示病灶中间有少许实性成分
上图桔色箭头示病灶与血管关系密切，蓝色箭头示病灶内的实性成分
上图绿色箭头示病灶内有空泡征，桔色箭头示血管进入病灶或与其关系密切，病灶整体上瘤肺边界较为清楚，应该是恶性的
上图冠状位清楚显示病灶内血管穿行，而且有的地方是异常增粗
上图紫色箭头示血管弯（轻度），也就是说血管走行到病灶附近后，受病灶影响，稍微拐个小弯，往病灶靠了靠；桔色箭头示病灶内血管及部分区域异常增粗
这样的病灶诊断恶性基本不会错，而且很可能是浸润性腺癌。某A虽在我们医院检查出来，但真要手术时，大概不放心我们医院，结果非常迷信的到上级医院手术。为什么今天我发现这个病例，有所感慨呢？因为今年她又查出右中叶病变，在我们医院就医。所以我注意到了这个病例，就找出她之前的片子看了看。
在肺结节的治疗中，目前存在一定程度的乱象，乱象的根源是目前国内套用的是上世纪90年代的肺癌治疗的循征学依据结果，所以不管NCCN还是中国国内的指南都是：肺癌的标准术式是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术！
所以在国内，如果病理诊断肺结节是肺癌，确定是肺癌，那么即使是原位腺癌或微浸润性腺癌，做肺叶切除加淋巴结清扫也是合乎指南与规范的。可以选择亚肺叶切除的证据是2B类推荐，而且一是肺功能吃不消，二是在2厘米以下的大前提下有以下之一：原位腺癌或微浸润性腺癌、磨玻璃成分大于50%、倍增时间大于400天。即使有以上之一，若医生仍选择肺叶切除，可以吗？当然可以，肺叶切除是1类推荐证据的！所以乱象由此产生，不同的医生可以这样切，也可以那样切，可以切多点，也可以切少点！其实前些年我们作为小医院的小医生，也非常困惑，常常不知道如何来把握，我们要么看指南，要么请教上级医院的教授老师。但仍会有不同意见，后来参加会议后听到的比较确切的说明是：按术中冰冻切片结果来定。如果快速切片示浸润性腺癌，就做肺叶切除并清扫淋巴结！但是这几年发现越来越多的多原发癌，主要集中在磨玻璃结节为表现的早期肺癌中。我就常想，第一次的病灶如果过于积极的切除或切除范围较大，必然对后续可能再次发生的原发癌治疗产生重要的限制与影响。在相对安全的前提下应该缩小切除范围或推迟手术干预的时机！假如，这个病例当时叫我看，我一定只给她做“单孔胸腔镜左肺上叶楔形切除术”！可是上级医院是非常规范的为其进行了“左肺上叶切除加淋巴结清扫”，当然病理是浸润性腺癌，也当然淋巴结毫无疑问，也毫不意外的是全部阴性的！这样的肺叶切除方案是最优的吗？这样的清扫有意义吗？手术方式的选择是合乎规范与指南的，但就像以前我分析原位腺癌的手术方式时一样，这种选择显然有点可惜，至少医生的情怀，我是不敢苟同的！也不是说我们就没有做过这样病例的肺叶切除，但那时候认识不够，大伽们又说浸润性腺癌都应切肺叶。只是越来越关注肺结节以后，碰到越来越多的多原发癌以后，我们临床医生要有自己的思考，术前与患方充分沟通，陈明利弊，供他们做出正确合理的选择（多数病人并非专业人士，基本上沟通后选择的意见是倾向医生的建议的）。
你说，这样早期的病例，又在肺的边缘部位，结果2019年时做了左上叶切除，现在右侧又有问题，也要手术切右中叶（这次问题，以后有机会再分析），某A以后的肺功能情况、生活质量都将受到明显的影响，她才58岁，以后呢？会不会再出现肺部病灶？会不会心脏有问题，从而又影响肺功能？唉，怎么说呢！
国内这么多的病例，数量庞大，真的呼吁各大医院不要只比手术量，要多做细致的分层的研究，细化肺结节诊断与治疗的指导意见。另外，我也总觉得：看病，特别是普通病、常见病方面（肺结节目前也是非常常见的，多数县市级医院都普遍开展微创手术的多发病，并不是高精尖的技术），选对医生比选择医院更重要！