.房定亚医案（2则）案一：清热解毒、益气活血治疗紫癜
3.房定亚医案（2则）
案一：清热解毒、益气活血治疗紫癜
过敏性紫癜血热伤络、气虚夹瘀之紫癜，以清热解毒、益气活血收效。
个人信息：孙某，女，43岁。医案编号：1028H0021。
初诊日期：2011年1月30日。
主诉：间断双下肢紫癜，伴血尿蛋白尿32年，加重2周。
现病史：患者于12岁时出现过敏性紫癜，紫癜肾，间断双下肢紫癜，伴血尿蛋白尿。曾于外院就诊，口服醋酸泼尼松及来氟米特治疗，症状一度改善，遂停服西药。先后2次因外感复发，均口服中药汤剂治疗后好转。2周前再次外感，紫癜症状第3次反复。
刻下症：双踝周围紫癜皮疹刺痒，伴尿潜血++++，RBC28.8/HP，自觉疲乏，下肢乏力，咽喉不利，平素容易外感，饮食可，大便调，夜眠可。
检查：舌黯红，苔白，脉细弱。双踝周围紫癜皮疹压之不退色。实验室检查：2011年1月30日，尿潜血++++。RBC28.8/HP。
中医诊断：紫癜，属血热伤络，气虚夹瘀。
西医诊断：过敏性紫癜，紫癜肾。
治法：清热解毒，益气活血。
方药：麻黄连翘赤小豆汤合玉屏风散加减。麻黄5g，连翘10g，赤小豆30g，黄芩10g，桑白皮15g，生黄芪30g，防风10g，茯苓15g，白术10g，赤芍10g，紫草12g，仙鹤草15g。7剂，口服，日1剂，分2次服。中成药：鼻咽清毒颗粒，每次1袋，每日2次，口服。调摄护理：防止外感。
二诊（2011年2月20日）：抄方多次，双踝皮肤仍有紫斑，刺痒，无新发紫癜，未复查小便。乏力减轻，自觉咽部较前畅快，无咽痛无咳嗽。查体：双踝皮肤仍有紫斑。舌黯，苔白，脉细弱。治法：清热解毒，活血祛湿。麻黄连翘赤小豆汤合三两三加减。麻黄5g，连翘12g，赤小豆30g，桑白皮15g，生黄芪30g，金银花30g，当归30g，生甘草10g，土茯苓30g，黄芩10g，黄柏10g。14剂，口服，日1剂，分2次服。中成药：祛风解毒颗粒，每次1袋，每日3次，口服。
三诊（2011年3月20日）：抄方多次，病情稳定，验尿蛋白阴性，潜血阴性，尿胆原弱阳性。咽不痛，脚踝仍有黯斑，刺痒，慢性湿疹样改变。查体：双踝皮肤仍有黯斑。舌黯，苔薄黄，脉细。实验室检查：2011年3月20日尿常规：尿潜血阴性。治疗有效。咽部不痛，上焦风热之邪已去，踝部痒疹，为湿瘀互结，气虚络脉不畅之证。治法：益气清热，活血祛湿。处方：三两三合首乌蒺藜散加减。金银花30g，当归30g，生甘草10g，土茯苓30g，黄芩10g，黄柏10g，紫草12g，制首乌10g，蒺藜10g，车前草20g，马齿苋20g，生黄芪30g。7剂，口服，日1剂，分2次服。
按：过敏性紫癜是一种免疫复合物介导的系统性血管炎，房师认为本病是由于人体禀赋异常，免疫系统失调，风、热、湿等毒邪侵袭人体，浸淫血络，以致迫血妄行，外溢肌肤，内迫胃肠，甚则及肾，故有下肢皮肤紫癜、腹痛频作，甚则便血、尿血，同时，离经之血便为瘀，久病入络，瘀血痹阻，可伴发关节疼痛。“麻黄连翘赤小豆汤”为房师治疗过敏性紫癜、紫癜肾的常用方剂。该方出自《伤寒论》，由麻黄，连翘，赤小豆，杏仁，桑白皮，生姜，大枣，甘草组成，既可散外邪又可内清湿热，房师结合现代药理研究，认为麻黄、连翘、桑白皮等均有显著的脱敏作用，连翘还可改善血管通透性，对于过敏性紫癜皮肤表现者正为适用，如血分热毒炽盛，可加生地、紫草、丹皮、白茅根等凉血活血药，或合用犀角地黄汤加减。同时方中麻黄、杏仁一宣一降，开阖肺气，与连翘利咽解毒相伍，可治疗慢性呼吸道感染灶，清除本病重要的诱因，即“宿根”。此外，赤小豆解毒利湿，引药入里，使全方不但治疗在表之血络受损所致的皮肤紫癜、紫斑，而且可以治疗在里之肾络受损所致的肉眼及镜下血尿，对皮肤疮疡、湿毒内陷所致的肾炎蛋白尿、管型也有治疗作用，如兼面部浮肿、下肢浮肿、恶风等症，可合越婢加术汤治疗。
一诊时使用鼻咽清毒颗粒由野菊花、苍耳子、重楼、两面针、夏枯草、龙胆、党参等药物组成，功能清热解毒，化痰散结，用于热毒蕴结鼻咽所致的鼻咽肿痛以及鼻咽部慢性炎症，可以解除咽部感染灶。
二诊时使用祛风解毒颗粒由土茯苓30g，金银花、蒲公英各15g，白鲜皮、泽泻各12g，防风、蝉蜕、地肤子、丹参、芍药、甘草各10g组成，有疏风活血，解毒祛瘀作用，对风热毒邪浸淫于肌肤所致急慢性荨麻疹、血管性水肿、皮肤瘙痒症、过敏性紫癜等具有确切的治疗效果。
（整理：唐今扬 审阅：房定亚）
案二：清热解毒、凉血护脉治疗斑疹
系统性红斑狼疮热毒内蕴、热伤络脉之斑疹，以清热解毒、凉血护脉收效。
个人信息：石某，女，23岁。医案编号：1028H0027。
初诊日期：2012年2月29日。
主诉：多关节疼痛伴面部手足斑疹1月余，白细胞减少，咽痛咳嗽2周。
现病史：患者于2011年12月因无明显诱因出现：多关节疼痛，累及双手近端指间、远端指间关节、双腕、双膝、双足指间关节，未予重视。2012年1月受凉后感冒，发热，最高体温39℃，服用白加黑及阿莫西林，感冒好转后仍有咳嗽咳痰，并逐渐出现快步气喘。2012 年1月22日无明显诱因出现双手散在红色斑疹，甲周红斑，伴瘙痒，并逐渐出现面颊、鼻翼两侧红色斑疹，手足发凉，遇冷则皮肤红斑明显。2012年2月15日无明显诱因出现鼻出血，外院检查：血常规WBC3.2×109/L↓，Hb104g/L↓，PLT115×109/L，行骨穿，提示：增生尚可，粒系各阶段比例形态大致正常。复查血常规三系减少：WBC2.1×109/L↓，Hb103g/L↓，PLT92×109/L↓，RF（+）25IU/ml，予益肾生血片口服。患者因多关节疼痛及颜面、手足斑疹无明显缓解，伴自觉低热，咳嗽咳痰，赴我院门诊检查：WBC3.3×109/L↓，Hb98g/L↓，PLT104×109/L，胸片、心电图未见明显异常。
刻下症：多关节疼痛，累及双手近端指间、远端指间关节、双腕、双膝关节，左手第4近端指间关节肿痛，伴面颊部、鼻翼两侧蝶形红斑，色黯红，手指、脚趾可见散在红色皮疹，手足掌面和甲周红斑，无雷诺现象、恶寒发热、口腔溃疡、光过敏，咽痛，时有咳嗽咳痰，痰少色白，无喘息，时有乏力，纳可，偶有反酸，寐安，小便调，大便欠畅。
检查：舌黯红，苔黄腻，脉细滑。体格检查：左手第4近端指间关节肿胀，面颊部、鼻翼两侧蝶形红斑，色黯红，手指、脚趾可见散在红色皮疹，手足掌面和甲周红斑，手足肤温低，遇冷则皮肤红斑明显。
中医诊断：斑疹，属热毒内蕴、热伤络脉。
西医诊断：系统性红斑狼疮，急性支气管炎。
治法：清热解毒、凉血护脉。
处方：犀角地黄汤加减。水牛角30g，生地20g，丹皮10g，赤芍15g，玄参15g，生石膏40g，百合30g，知母10g，黄芩10g，生甘草10g，金银花20g，白茅根20g。5剂，水煎400ml分2次早晚温服，日1剂。调摄护理：注意休息，避免劳累，避免光照，禁食海鲜发物。
二诊（2012年3月5日）：患者面颊部、鼻翼两侧蝶形红斑较前减轻，色黯红，手指、脚趾散在红色皮疹减少，手足掌面和甲周红斑较前减轻。舌黯红，苔薄黄腻，脉细滑。2012年3 月2日检查回报：ANA阳性1：320，Sm强阳性，ds-DNA强阳性，NUC强阳性。中药继续以清热解毒，凉血消斑为法，犀角地黄汤加减，上方去水牛角，加升麻10g、大青叶10g加强清热解毒，加竹茹10g、芦根30g加强化痰清热。5剂，水煎400ml分2次早晚温服，每日1剂。
按：本案是房师运用清热解毒、凉血护脉法治疗系统性红斑狼疮（SLE）伴皮肤血管炎的病例。患者临床表现以双手散在红色斑疹，甲周红斑，面颊、鼻翼两侧红色斑疹等皮肤血管炎为特点。房师指出，随着现代医学快速发展，人们对疾病的认识不断深入，传统的宏观辨证与现代的微观辨证相结合更能够抓住疾病的“本质”，增强治疗的针对性，提高临床疗效。本患者面颊及鼻翼蝶形红斑，甲周红斑，手足发凉，遇冷则皮肤红斑明显，从中医传统辨证分析，本应属于寒证，因寒主收引，血得寒则凝，治疗当“寒者温之”，予温经散寒、活血通络，用附子、桂枝之类；而从微观辨证看，SLE的皮肤血管炎在组织病理上通常表现为白细胞碎裂性血管炎，血管壁上由免疫球蛋白和补体沉积，以及纤维蛋白样变性形成特征性的“狼疮性血管炎”。《内经》曰“阳络伤则血外溢”、《金匮要略》中记载“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文……”因此，房师强调，毒邪致病，热毒伤络，热迫血行，络脉受损，为SLE伴皮肤血管炎的中医病机特点，治以清热解毒、凉血护脉，予犀角地黄汤加减。
犀角地黄汤由犀角、生地、芍药、丹皮四味中药组成（临床多用水牛角代替犀角）。本方具有清热解毒、凉血散瘀功效。主治热毒深陷之耗血、动血证。本方中水牛角苦咸寒为君药，归经心肝，清心肝而解热毒，且寒而不遏，直入血分而凉血；生地为臣，甘苦性寒，入心肝肾经，清热凉血，养阴生津；原方白芍以为赤芍，助生地凉血和营泄热；丹皮苦辛微寒，入心肝肾，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之效，与白芍共为佐使。四药合用，共成清热解毒、凉血散瘀之剂。加生石膏加强清热泻火，助水牛角、玄参清热解毒、凉血消斑。有学者报道，犀角地黄汤中犀角（水牛角）对血管有先短暂收缩而后持续扩张的作用，能降低毛细血管通透性，并有解毒、抗炎、抗感染等作。生地、丹皮、芍药有抗Ⅳ型变态反应作用及较明确的类激素样作用，可以改善微循环，以抑制抗原-抗体反应，减轻炎症渗出，改善血管通透性。同时，房师选择玄参、知母，认为二者既能滋阴清热、泻火解毒，又能够对抗大剂量糖皮质激素的副作用，保护肾上腺皮质功能，体现了其辨证辨病论治相结合的诊疗思想。
（整理：王鑫 审阅：房定亚）