11则经方临证实录~冯世纶(重点是作者体会处)

一、经方治愈反复发烧4年患儿
笔者临证喜用经方,但总感不悟经方真谛因拜入当代经方大家冯世纶门下,日日侍诊于侧老师先辨六经,继辨方证,诊治处方,井然有序近治一4岁男孩,反复高烧4年,使用经方4剂而愈,经方的魅力得到淋漓体现原案实录,供同道参阅。

案例
李某,男,4岁2010年3月6日初诊
患儿自出生10月左右开始反复发热,经多方中、西药物治疗,但一直未能控制高烧为了给孩子治病,全家由农村搬到北京居住每隔三五天可以没有任何原因就发烧,而且一发病就是高烧,又特别难以控制经多家三甲医院门诊及住院检查,皆考虑呼吸道炎症性病变来诊时诉昨晚无明显诱因,又出现发热,体温38.6℃,服“退热药”汗出热退,今晨体温又上升至39.6℃,遂慕名就诊于冯世纶老师门诊刻下症见:发热,鼻塞,流涕,四肢厥冷舌尖红,舌苔白,脉浮紧数辨六经属太阳、阳明合病,辨方证属大青龙加薏苡败酱石膏汤证处方:生麻黄18克,桂枝10克,炒杏仁10克,炙甘草6克,桔梗10克,生薏苡仁18克,败酱草18克,生石膏45克,生姜15克,大枣4枚1剂,水煎服嘱当晚先服四分之一量,温服后盖棉被见微汗,停后服;无汗,继服四分之一量停用其他药物。

2010年3月8日二诊:上方第1次服药后未见汗,但小便增多,体温有所下降(仍然39.4℃)继服第二次、第三次皆未见汗,待第4次给患儿服下最后的四分之一,即一剂药服尽,午夜汗出,体温恢复正常患儿安睡,次日白天玩耍如常至晚上体温又开始上升,达38.8℃,未服退热药刻下症见:发热,咽干,口干欲饮水,纳食减少,大便尚调,鼻流浊涕,精神欠佳舌质红,口唇红如妆,舌苔白,脉细滑数辨六经属少阳、阳明合病,辨方证属小柴胡加石膏汤证处方:柴胡24克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,桔梗10克,炙甘草6克,生石膏60克,生姜15克,大枣4枚1剂,水煎服服法同前 
  2010年3月10日三诊:服药后仍有发热,但只用中药,不需用退热西药即能控制发热前有恶寒,精神明显好转,纳食尚可,鼻流浊涕舌苔转黄,脉浮弦数辨六经属三阳合病,辨方证属柴胡桂枝汤合白虎汤证处方:柴胡24克,黄芩12克,清半夏15克,炙甘草6克,桂枝10克,生白芍10克,生石膏100克,知母12克,生山药10克,党参10克,桔梗10克1剂,水煎服 
  2010年3月11日四诊:昨晚服药后汗出,热退今日已无发热,精神好,纳食尚好,大便调仍有鼻塞、口干舌苔白,脉浮紧数辨六经属太阳、阳明合病,辨方证属麻黄杏仁薏苡甘草汤证处方:生麻黄10克,生薏苡仁30克,炒杏仁10克,炙甘草6克,败酱草30克1剂,水煎服

药后诸症悉退,痊愈 
  体 会 
  本案患儿反复高烧4年,实属罕见用经方短期能治愈,体现了经方六经辨证及辨方证的科学性四诊而愈,实属不易 
  治病要先辨六经,继辨方证 
  发热本属常见病症,中医治疗每每应手而效但临证不乏难治者,常使医者恨无良方、效方可用从治疗过程中可以看出,本案患儿确属难治者从辨六经来看,本案始终以阳明病为主,外合太阳、少阳在冯世纶的六经辨证思维中,大青龙汤证、麻黄杏仁薏苡甘草汤证属“太阳阳明病方证”,薏苡附子败酱散证、白虎汤证属“正阳阳明病方证”本案首方用大青龙汤“解太阳表,清阳明里热,并祛在表之水湿”,合用薏苡附子败酱散去附子“清热、排脓、消肿(鼻流浊涕)”二方用小柴胡加生石膏汤加桔梗三方用白虎汤合小柴胡汤合桂枝汤因里热重,生石膏“若不大量用则无效”,故用至100克桂枝汤“既是发汗解热汤剂,又是安中养液调和营卫之方”,“本方药力微薄平稳,既非大热,又非大汗之药,合理应用桂枝汤是一种养胃增液的发汗、止汗法,是驱邪不伤人的”面对连续病理性发热、药物性发汗后的患儿,这种用药法是弥足可贵的四方所用麻黄杏仁薏苡甘草汤加败酱草取其发越湿气,清利阳明为治

方证对应要重视煎服法 
  本患儿高烧反复发作近4年,造成的原因与治疗不当不无关系滥用抗生素甚至激素自是原因之一,而中药药不对证,过用清热解毒及发汗退热,也是原因之一 
  冯世纶临证非常强调对方证对应的认识,指出对方证对应的认识,不但要仔细品读《伤寒论》的条文,更重要的是在临床中不断总结经验《伤寒论》“随证治之”即教导后学者要做到方证对应,证药对应不但是证与方对应,更强调证与药对应;不但是药味的对应,更重要的是药量的对应本患儿所用大青龙汤,麻黄用18克,本是成人用量,为了便于掌握,嘱其服四分之一,见汗即“止后服”但该患儿服了四分之三仍不能汗出热退,直至服下全剂,方见汗出也就是说,麻黄18克是他的适应量,18克才达到方证对应不是每个人、甚至成人都用到18克,是要看到具体的证这一用药规律法则,不但见于《伤寒论》各方证,更详见于每方后药物的煎服法患儿来北京后,也曾找过不少名医治疗,开始亦见效,后来就不见效其中原因之一,一次门诊开7剂药,服1剂药,证已变,再服是药,药已不对证,不但无效,反而有害冯世纶遵照经方用药原则,每诊处一方一剂,方随证转,随证治之,务在做到方证对应,证药对应,这是使病愈的重要原因 
  值得一提的是,本案患儿年仅4岁,久病,连续发热,在用大剂汗法、清法的治疗过程中并没有出现明显的饮食异常和精神异常,热退后身体状况同步复原,这与方证相合、组方合理是分不开的。

二、抽丝剥茧辨方证
陈某,男,76岁。2010年3月10日初诊。
  多年来失眠,腹胀,伴见纳差,时有心慌,发际生疮(湿疹),口不干,有口苦、大便干。舌苔黄腻,脉大。辨六经属太阴、阳明合病,辨方证属黄连阿胶汤合外台茯苓饮方证。处方:黄连6克,阿胶珠10克,清半夏15克,党参10克,陈皮30克,枳实10克,茯苓12克,焦白术10克,黄芩6克,炮姜6克,三七粉(分冲)2克。7剂,水煎服。
  2010年3月17日二诊:纳食、睡眠有所好转,腹胀减轻,心悸、心慌明显。舌苔白腻,脉细结。辨六经属厥阴病,辨方证属炙甘草汤方证。处方:炙甘草12克,党参12克,麦冬15克,生地15克,麻子仁10克,桂枝15克,阿胶珠10克,茯苓15克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。
  2010年3月24日三诊:心悸减轻,纳食尚可,腹胀不明显,大便偏溏,口微干,不苦,发际湿疮此起彼伏。舌苔白腻,脉细结。辨六经属太阳、阳明、太阴合病,辨方证属桂枝甘草龙骨牡蛎汤合黄连阿胶汤合薏苡附子败酱散合赤小豆当归散方证。处方:黄连6克,阿胶珠10克,莲子心3克,生薏苡仁18克,败酱草18克,桂枝15克,炙甘草6克,生龙、牡各15克,连翘12克,赤小豆15克,当归10克,茯苓12克。7剂,水煎服。
  2010年3月31日四诊:发际湿疮明显减轻,睡眠进一步好转,大便偏溏。用方加强温补太阴之力,上方去茯苓,加炮姜6克,党参10克。7剂,水煎服。

2010年4月7日五诊:患者说:“这几天是我2年来身体最好的状态。”发际湿疮基本消退,纳食较好,脘腹无明显不适,精神较好,睡眠尚欠佳,大便不爽,口微干。舌苔白,脉沉弦滑。辨六经属太阳、阳明、太阴合病,辨方证属桂枝甘草龙骨牡蛎汤合黄连阿胶汤合外台茯苓饮方证。处方:桂枝10克,炙甘草6克,生龙骨、牡蛎各15克,黄连6克,黄芩6克,阿胶珠10克,莲子心3克,党参10克,陈皮30克,炮姜6克,清半夏15克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。
  2010年4月14日六诊:睡眠渐好,余无明显不适。苔白,脉沉弦滑。辨六经属太阳、阳明、太阴合病,辨方证属桂枝甘草龙骨牡蛎汤合黄连阿胶汤方证。处方:黄连3克,黄芩6克,阿胶珠10克,桂枝15克,炙甘草6克,生龙、牡各15克,远志10克,菖蒲10克,茯苓15克,莲子心3克,陈皮30克。7剂,水煎服。嘱药后无明显不适即可停药,停药后怡情养生。
  体 会
  本案患者高龄久病,病情较为复杂。前后六诊,服药42剂,医患配合良好,疗效极为明显。整理本案,体会如下。

关于六经病的传经
  传统解读《伤寒论》,“传经”,即邪气由某经进入另一经,是一个很重要的概念,有“循经传”、“越经传”、“表里传”等诸多概念。对于病情单纯者,这种传经理论似也符合临床。但是,对于部分病情较复杂者,若拘守“传经”之说,经常有牵强之感。如本案中,病涉太阳、阳明、太阴、厥阴四病,一诊为太阴、阳明合病,二诊为厥阴病,三诊为太阳、阳明、太阴合病等等,很难用传经理论去解释。冯世纶指出,“六经”本不是“经”,不能用“经络”、“脏腑”概念去理解,也就绝不存在“传经”之说。临证辨六经是依据人体患病后所反应出来的症状特点来进行的,即使是今日太阳,明日太阴,后日又复太阳,只要明确辨出,就是客观存在,没必要用过多的“理”去推测可能不可能。关于这一点,实际上涉及到“六经实质”这一问题。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中引用经方大师胡希恕先生的一段话来阐明六经实质:“基于八纲的说明,则所谓表、里、半表半里三者,均属病位的反应。则所谓阴、阳、寒、热、虚、实六者,均属病情的反应;临床实践说明,病情必反应于病位,而病位亦必因有病情的反应而反应,故无病情则亦无病位,无病位则亦无病情,以是则所谓表、里、半表半里等证,同时都必伴有或阴、或阳、或寒、或热、或虚、或实的为证反应。同理则所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证,同时亦都必伴有或表、或里、或半表半里的为证反应。由于寒、热、虚、实从属于阴阳,或无论表、里,或半表半里的病位上,均亦有阴阳两类不同的为证反应,这样三个病位,两种病情,则证为六,亦即所谓六经者是也。”

关于复杂方证的辨别
  以表、里、半表半里定病位,以阴、阳、寒、热、虚、实分病性,由此辨出六经,进而辨出方证,这就是临证中的辨证论治。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中指出:“中医治病有无疗效,其主要关键就是在于方证是否辨得正确。”同时也指出:“不过方证之辨,不似六经八纲简而易知,势须于各方的具体证治细观而熟记之。”可见,辨证论治中最重要、同时也是最有难度的在于辨方证。而对于久病、杂病来说,方证往往并非单一,对这类复杂方证的辨别就更是不易了。

以六经提纲证为基础,结合具体症状表现,先辨六经,继辨方证,此为常。而在复杂方证的辨别中,必须知常达变,因为方证复合,常常使每一方证都不表现为常态。同时,影响患病的很多因素也会影响到具体方证常态的表现。如冯世纶在《解读张仲景医学》一书中指出:“仲景治病,所谓辨证论治,重在辨八纲、六经,但影响人体患病的还有很多因素,如气血、饮食、瘀血、痰饮、水湿等,因此,还须辨气血、瘀血、痰饮、水湿等,这种辨证论治思想,详细地体现在辨方证中。”
  如本案中,若根据六经提纲证衡量,似乎六经病的辨别都不典型。而具体到每一方证的辨别,也多有“捕风捉影”之嫌。之所以出现这种情况,是由于六经病的复合、方证的复合等多种因素的彼此影响而成。而真实的临证辨证论治,也往往如是。

对本案辨证论治的梳理
  患者初诊以失眠、腹胀为最主要症状。腹胀、纳差,脉不浮、不弦,苔腻,提示病位在里。结合便干、口苦,似有阳明之嫌,但口不干、脉不实,提示此腹胀属太阴。在太阴方证中,外台茯苓饮方证与本案较合,冯世纶在《中国汤液经方》一书中指出:“本方治心下痞硬、逆满、食欲不振确有验,加半夏增橘皮用量尤良。”失眠,伴见心慌、口苦、便干、苔黄,似有少阳半表半里之嫌,但脉不弦,结合腹胀属里,仍辨为阳明里证,属治疗虚烦心悸不得眠的黄连阿胶汤方证。二诊以心悸为突出症状,结合脉细结,以及患者高龄体衰,辨为厥阴炙甘草汤方证。冯世纶早年将炙甘草汤方证列入太阴病,近年随着临证体会、思考,认为炙甘草汤方证当属厥阴病。三诊以发际湿疮为显,考虑病在太阳,结合失眠、腹胀,辨为外寒内饮的桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证,同时合用治疗疮痈属太阴的赤小豆当归散及疮疡属阳明的附子薏苡败酱散。本诊辨证用方最难、最杂,前两诊为其作了一定的铺垫。四诊、五诊、六诊基本是前三诊基础上的调整。
综观本案,病涉四经,方证复合多变,六诊处方极尽变化,但每诊皆效,终收全功。方证辨证的规范性、灵活性、有效性,在本案中得到淋漓体现。

三、面瘫因于少阳阳明合病
阎某,男,52岁。2010年4月9日初诊。
  患者因出差劳累后又吹空调,于1天前突发左侧面瘫,左耳疼痛、听力减退。诊见:左侧面瘫,左耳疼痛、蒙堵感,左耳听力减退,口舌干燥,咽干咽痛,口苦口干。伸舌居中,舌苔白腻,脉弦细。辨六经属少阳、阳明合病,辨方证属小柴胡加生石膏、桔梗汤证。处方:柴胡24克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,炙甘草6克,生石膏45克,桔梗10克,生姜15克,大枣4枚。1剂,水煎服。
  上方服1剂,次日见病情平稳,咽痛尚明显。治疗加重清泻阳明力量,上方加生薏苡仁18克,败酱草18克,连服8剂,面瘫完全恢复,咽痛已,无口干口苦,惟余左耳听力减退、蒙堵感,耳微痛。药后正值冯世纶外出讲学,无法诊治,遂就诊耳鼻喉专科医生,诊为“左耳感音神经性聋”,告知听力恢复难度较大,需治疗3个月至半年以观察疗效。给予中药治疗,处方为龙胆泻肝汤加减,其中用到了牛黄、麝香等。不料服药后腹痛较甚,当晚去医院急诊,查尿常规中潜血阳性,但其余相关检查未见异常,肌注“阿托品”后腹痛止。遂停服上方,于2010年4月20日再次请冯世纶诊治。诊见:面瘫恢复,尚有左耳微痛,耳堵,听力欠佳,微咳,口不干。舌苔白腻,脉弦细。辨六经仍属少阳、阳明合病,辨方证仍属小柴胡加生石膏、桔梗、薏苡仁、败酱草证。处方:柴胡15克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,桔梗10克,炙甘草6克,生石膏45克,细辛10克,夏枯草10克,生薏苡仁18克,败酱草18克,生姜15克,大枣4枚。3剂,水煎服。
  上方服3剂,诸症俱失,左耳听力恢复,痊愈。

体 会

经方“治人”不“治病”
  医,为病而设。没有疾病、病人,也就不存在医药、医生、医事。于是,医生所用的药物、技术都是为治病而设的,这一认识似乎也是必然的正确。西医常用的抗生素、手术,确实都是针对疾病使用的。但冯世纶老师在临证中反复强调,中医是一门“治人”医学,经方重在“治人”而不是“治病”,经方治疗的是“患病的人”,而不是“人患的病”。冯世纶在《中国汤液经方》中指出:“患病人体之所以有六经八纲这样一般的规律反应,其主要原因,当亦不是由于疾病的外在刺激,而是由于人体抗御疾病机制的内在作用。”同时指出:“中医的辨证论治,其主要精神,是于患病人体一般的规律反应的基础上,讲求疾病的通治方法。”是“适应人体抗病机制的一种原因疗法”,对疾病的认识上,重视患病机体的内在作用;在疾病的治疗上,重视患病机体的抗病作用,亦即自我康复能力。冯世纶临证中始终体现着这种经方“治人”的理念。

耳窍疾病多见少阳病
  对于耳窍病变,以《黄帝内经》为奠基的“医经派”多从脏腑、经络角度认识,认为其急性病证多与肝胆病有关,治疗也常取用治疗少阳病的柴胡剂。而以《伤寒杂病论》为集大成的“经方派”是以八纲、六经为认识工具的,认为耳窍病变多属于半表半里证,实证多为少阳病。《胡希恕讲伤寒杂病论》在讲解263条时指出:“少阳病,就是半表半里之阳证,阳热在胸腹腔间,半表半里之处,既不可入里,又不可出表,只可向上行于孔窍之间。”《伤寒论》在263条中提到“口苦”、“咽干”、“目眩”,在264条中提到“两耳无所闻”、“目赤”等,皆属于孔窍病变。对耳病的治疗,不考虑神经、病毒,不考虑内耳、外耳,从半表半里之少阳病入手,治疗采用柴胡剂之和法,顺应人体疗病的自然良能,此即经方的治病之道。

对小柴胡汤的再认识
  传统认为,小柴胡汤是治疗少阳经腑受邪、枢机不利的主方,是体现“和法”的代表方剂。临床广泛用于外感、内伤诸病证,广泛用于多种发热性病证、消化系统病证、精神情志类病证,以及呼吸系统病证、妇科病证等等。冯世纶认为,如此认识、解读、使用小柴胡汤,似乎也符合临床。但从方证对应角度来看,则有掌握较难、疗效不确之弊。冯世纶主张以八纲解读六经,辨方证以处方,执简驭繁,疗效确切。

所有病变都有病情反应的病位,根据病位辨出表证、里证或半表半里证。所有病变都有正邪相争,根据这种相争中正气所表现的太过与不及而辨出阳证或阴证。根据病位与阴、阳的组合即可辨出太阳、阳明、少阳、少阴、太阴、厥阴六经。再根据寒、热、虚、实及相应症状,进一步可辨出方证。小柴胡汤适用于小柴胡汤方证,小柴胡汤方证属于少阳病方证,临证当首辨少阳病。少阳病即半表半里阳证,对其辨识,冯世纶在《解读张仲景医学》一书中提出两个要点:一是“热郁于半表半里,既不得出表,又不得入里,势必上迫头脑,则口苦、咽干、目眩,乃是自然的反应,故凡病见有口苦、咽干、目眩者,即可判定为少阳病。”二是“故少阳病之辨,与其求之于正面,还不如求之于侧面,更较正确。即要辅以排除法,因为表里易知,阴阳易判,凡阳性证除外表里者,当然即寓半表半里阳证,也即少阳病。”而对小柴胡汤方证,冯世纶也指出其辨证要点:“半表半里热证或见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、纳差者。”
  本案中,口苦、咽干、耳痛、耳聋,显为热郁于半表半里而上迫所致,结合脉象弦细,辨为少阳病小柴胡汤方证无疑。同时,患者又有明显口干、咽痛,考虑有阳明内热,故进一步辨为少阳、阳明合病之小柴胡加生石膏、桔梗汤方证。柴胡用24克,乃从“方中柴胡用半斤,分三服,每服相当于八钱”(《胡希恕讲伤寒杂病论》)而来。次日加生薏苡仁、败酱草,为增强清泻阳明之力。末次处方加细辛意在“振郁滞之气”以开清窍。方证相合,而收全效。

四、鼻炎因于外邪里饮
李某,女,62岁。2010年3月24日初诊。
  患过敏性皮炎10余年,每日发作性目痒、鼻痒,喷嚏,流清涕。伴见面热,尿频,夜尿2~3次,大便干。每日口服“扑尔敏”3片以缓解症状。舌苔白,脉沉细滑。辨六经属外邪里饮化热之太阳、太阴、阳明合病,辨方证属五苓散合赤小豆当归散方证。处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,泽泻18克,生白术18克,赤小豆15克,当归10克,荆芥10克,防风10克,白蒺藜12克。7剂,水煎服。
  2010年3月31日二诊:尿频、大便干明显好转,鼻痒、喷嚏缓解不明显,下午五时左右仍有面热,口中和,舌苔白,脉弦细。辨六经属太阳、阳明、太阴合病,辨方证属麻黄加术汤合薏苡败酱散方证。处方:麻黄10克,桂枝10克,炒杏仁10克,炙甘草6克,生薏苡仁18克,败酱草18克,桔梗10克,生石膏45克,苍术15克,清半夏15克。7剂,水煎服。
  2010年4月7日三诊:鼻痒、喷嚏明显好转,每日口服“扑尔敏”1片即可。午后面热已,大便正常,口中和。但尿频又复明显,夜尿4次。舌苔白,脉沉细滑。3月24日方去白术、白蒺藜,加苍术15克,生薏苡仁18克,桔梗10克,清半夏15克。7剂,水煎服。
  2010年4月12日四诊:尿频不明显,夜尿1~2次。已停服“扑尔敏”,尚有鼻塞、喷嚏。舌苔白,脉沉细。3月31日方加细辛15克,7剂,水煎服。

药后无明显不适,停药。
  体 会
      过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴,为临床常见病、多发病。该病的发生与患者体质和所处环境有关。对该病的治疗,西医至今缺乏特异性手段,中医治疗也往往得失参半。本案患者经前后四诊,服药28剂,取得短期效果,确属不易。

对本案辨证论治的梳理
     纵观本案治疗,一、三诊和二、四诊取方用药似乎出入很大,但始终围绕一条主线,即“外邪里饮”。初诊着眼于尿频,取用治疗外寒里饮的五苓散方合利湿活血的赤小豆当归散方。考虑目痒、鼻痒、喷嚏属太阳,故加用荆芥、防风、白蒺藜合桂枝以开太阳之表。二诊尿频、便干好转,提示上方治里饮取效,但鼻痒、喷嚏不解,提示开太阳不力,遂改用麻黄汤开太阳之表,加苍术、半夏治里饮。午后面热,考虑有阳明证,故加用薏苡仁、败酱草、生石膏以清阳明。三诊鼻痒、喷嚏减轻,提示开太阳效佳。面热已,提示清阳明得效。但尿频加重,提示里饮较甚,故转方,以初诊方加减治里饮为主。四诊尿频已,提示治里饮取效,又转方以二诊方加大剂温化里饮之细辛,开表治饮并重。方药几经转折,但始终不离开表治里。

关于麻黄加术汤
  麻黄加术汤,《金匮要略》中本治“湿家身烦疼”。本案中冯世纶移用治疗外寒里饮,以麻黄汤解表治外寒,以苍术(配麻黄)利小便治里饮。本方原方“术”为白术,《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出:“此处以苍术为当。”同时指出:“人体水液外出最主要的途径有二:汗与小便。方中苍术可利小便,小便多则汗少,故为一小发汗法。”

关于尿频
  与泌尿系统无关的病证,也许很多医生不会主动询问患者的小便情况。即使偶尔问及,部分医生也不一定会重视。而冯世纶临证,对每例患者都要仔细询问小便情况,哪怕是患者较别人小便次数稍多,或者较自己病发前小便次数稍多,都要记录“尿频”。同时一定要问及夜尿多吗?夜尿几次?一旦采集到有尿频一症,辨证时就会考虑到饮证。如果上有口干,下有尿频,冯世纶用方多会首选治外邪里饮的五苓散方(当然本案中没有出现明显口干)。跟冯世纶临证抄方,最大的体会之一就是经方家的问诊非常详细。

五、太阳病不宜误补
白某,男,30岁。2010年3月22日初诊。
  患慢性前列腺炎1年余,症见尿频、尿急、早泄,伴见性欲减退,双膝酸软,有汗出,口干,夜尿不多,纳食尚可,大便偏稀,每日2~3次,饮食不慎易腹泻。舌质红,舌苔薄白,脉细弦。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属桂枝龙骨牡蛎汤合二加龙骨汤加金樱子、韭菜子、苍术证。处方:桂枝10克,白芍10克,白薇12克,炙甘草6克,生龙、牡(同煎)各15克,制附子(同煎)10克,金樱子10克,韭菜子10克,苍术15克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。
  2010年3月29日二诊:尿频、尿急、早泄俱有减轻。上方制附子改为12克,加狗脊15克。7剂,水煎服。
  2010年4月12日三诊:服上方7剂,尿频、尿急渐不明显,早泄明显好转,但停药后又有反复。大便仍然偏稀,每日2~3次,口干明显减轻。上方生姜改炮姜6克,去狗脊。7剂,水煎服。嘱服7剂后可继续服用上方,无症状时停药。

体 会
      对本案辨证论治的梳理
  从脏腑辨证考虑,本案极易辨为脾肾两虚证,治疗以补肾健脾为法,前医即如此治疗,屡用而效不显。冯世纶从六经辨证,问及“有汗出”(其实汗出并不多,很多医生极易忽略这一症状),首先想到太阳病桂枝汤证,见患者忧心忡忡,结合早泄、尿频,断为桂枝龙骨牡蛎汤证。上有口干,下有膝软、性欲减退,故考虑到二加龙骨汤证。二方合用,再加用金樱子、韭菜子,外调营卫,内和气血,补虚涩精,镇静安神。考虑到大便偏稀,易腹泻,内合太阴寒湿,故前用苍术,后加炮姜,意在温化寒湿。

关于桂枝龙骨牡蛎汤方证
       桂枝龙骨牡蛎汤方证见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第8条:“夫失精家,小腹弦急,阴头寒,目弦发落,脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝龙骨牡蛎汤主之。”本方以桂枝汤调和营卫、气血,加龙骨、牡蛎镇敛浮越、收涩固精,是历代医家治疗“男子失精,女子梦交”的常用方剂。
  桂枝龙骨牡蛎汤合二加龙骨汤是冯世纶治疗男性病常用处方之一。对于这一方证的把握,可从《解读张仲景医学》一书中的叙述中体会:“失精、梦交,多由情欲妄动,神志不宁,因生梦幻所致。其病也基于汗出津伤、荣卫不和。龙牡之用,不只为固精,还重在敛神定志而止胸腹动悸,合用桂枝汤调荣卫和气血,本方是该证的正治。《小品》云'虚弱浮热汗出者,除桂加白薇、附子,名曰二加龙牡汤’,是该证的变治,用此二方适证加减,确有奇效。”“梦遗失精,常见于未婚青壮年男子,也多见于慢性前列腺炎患者。但本方证可见于不论男女老幼慢性病出现的神心症,男、女的溺闭或遗尿。值得注意的是,本方证又往往被认为是虚劳,治用大补而使症状加重或长期不愈,其主要原因是,没有首先看到其主证是桂枝汤方证。”

读日本人所著《类聚方广义》,见有如下论述:“禀性薄弱之人,色欲过多,身体羸瘦,面无血色,身常微热,小腹弦急,胸腹动甚,长服桂枝加龙牡汤,严慎闺房,可以肉骨回生矣。”可合参,可体会。
  关于药物煎服法
  关于药物煎服法,历来是中医临床的重要组成部分。临床所见,医生由于学习体会、师承派别的不同,医嘱中药物煎服法也常有不同。对于生龙骨、生牡蛎、制附子、生石膏等药,冯世纶从不先煎,每方中都会特意注明“同煎”。并且通常冯世纶嘱患者煎药前先用冷水泡药1小时,煮开后微火煎煮15分钟即可。每剂药煎2次,分别在上午9~10时和下午3~4时服用,发热类急性病证除外。

六、面痛病在太少
韩某,女,80岁。2010年3月8日初诊。
  右侧颜面部阵发性疼痛2年余,触碰即痛,呈刺痛。西医诊断为“三叉神经痛”,给予口服“卡马西平”等药物及口服中药治疗,效果欠佳。伴见睡眠极差,晚上咽干、盗汗,入睡后小腿易“抽筋”,足冷,纳食尚可,饮食不慎易腹泻。右侧颈部淋巴结肿大。无口苦,无尿频,无心下痞满。舌苔白,脉细弦。辨六经属太阳、少阳合病,辨方证属柴胡桂枝汤加生石膏方证。处方:柴胡12克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,生石膏(同煎)45克,生姜15克,大枣4枚。6剂,水煎服。
  2010年3月15日二诊:疼痛减轻,诸症明显好转。舌苔白,脉细弦。上方加生龙骨、生牡蛎(同煎)各15克,苍术10克。6剂,水煎服。
  2010年3月22日三诊:疼痛进一步减轻,睡眠基本正常,盗汗止,颈部淋巴结肿大减小,口中和,舌苔白,脉细。上方加吴茱萸10克。6剂,水煎服。
  此后又复诊2次,上方稍作调整,继服12剂,临床治愈。

体 会
     关于辨证选方
  患者高龄,“三叉神经痛”病史已经2年有余,当属难治之疾。如从脏腑、经络辨证考虑,可能会想到脾气虚弱、肝郁血虚、肝经血瘀、胆经痰滞、风痰阻络等等,用方可能会选用补中益气汤、四物汤、逍遥散、血府逐瘀汤、补阳还五汤、温胆汤等方合用牵正散方加减化裁(前医即如此治疗)。冯世纶在本案中,直接用经方六经方证辨证法,认为病不在里而在表与半表半里,施以相应治法,取得了满意的疗效。

关于柴胡桂枝汤方证
       柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤方各取半量组合而成,其方证见于《伤寒论》第146条:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”从本条可以看出,柴胡桂枝汤方主治太阳表证未除,邪气又入少阳者,即太阳、少阳并病(也可用于太阳、少阳合病),具有和解少阳、外解太阳之功。对“心下支结”的理解,一般注家多认为是一种心下部支撑结聚胀满的感觉。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中认为:“心下支结,支同“枝”,即两侧之意,心下两侧即胸胁部,心下支结即“胸胁苦满”的另一种说法。”冯世纶在《解读张仲景医学》一书中也指出:“心下支结,支为侧之意,即心下两侧有结滞不快感,为胸胁苦满的轻微者。”对本方证的辨证,依据146条原文记录即可,临床每有相吻合者。冯世纶又指出其辨证要点是“小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见者。”

但本案中,患者的临床表现似乎并不符合条文记录,也不符合小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见。仔细分析,冯世纶是依据右侧颜面部阵发性疼痛和盗汗,辨证为太阳证。依据脉细弦除外阳明证,结合咽干,辨为少阳证。试用柴胡桂枝汤加味治疗,取得明显疗效,反证方证辨证正确。二诊考虑到睡眠极差,易腹泻,当属饮停,故加用生龙骨、生牡蛎和苍术化饮安神。三诊考虑到二诊治饮有效,并有足冷,故加用温化寒饮之吴茱萸以加强化饮之力。

关于生石膏
  生石膏为清解阳明主药,这一认识在经方界已成共识。冯世纶也认为生石膏主治阳明,为清热泻火之首药,临床屡用屡效。本案中始终加用生石膏45克,笔者起初以为证合阳明,但冯世纶指出,本案中并没有阳明证,之所以加用生石膏,是因为患者颈部淋巴结肿大,取其“解凝”作用。这一经验得之于其老师胡希恕。胡希恕先生常以小柴胡加生石膏汤治疗淋巴结肿大、腮腺肿大、甲状腺肿大等,谓生石膏有“解凝”作用。验之临床,确有显效。

关于盗汗
  盗汗,即夜间入睡后出汗,醒则汗止。一般方书中认为盗汗属内伤杂病,多责之阴虚,也有责之气虚者。冯世纶指出,盗汗实属邪正交争、驱邪外出的一种表现,有感冒经“盗汗”而愈者即是明证。《伤寒论》第201条说:“阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时,但浮者,必盗汗出。”胡老在讲解本条时指出:“脉但浮而不紧,病仍在表,但津液有所丧失。热势更迫津外出,发为盗汗,故临床上切勿一见盗汗,辄用黄芪之类,可以考虑以小柴胡加石膏汤,清其里热,盗汗可止。”(见《胡希恕讲伤寒杂病论》)冯世纶临证见之,盗汗多属“三阳病”,尤其多见于“太阳病”,治疗当以祛邪为主,切不可盲目滥用“养阴”、“补气”等药物留邪闭邪。每每见冯世纶临证以桂枝汤、葛根汤等方治疗盗汗,多收药进汗止之效。本案三诊时盗汗即止,当归于桂枝汤解外之功。
  另外,如患者不以“盗汗”为主诉就诊时,多数医生很少去刻意问及晚上出汗吗?而冯世纶临证,几乎每例患者都要问到,只要患者回答“有点出汗”,或“有时睡时出汗”,冯世纶即会记录为盗汗,而施以相应祛邪方法。

七、郁证也见少阴病
王某,女,47岁。2010年3月24日初诊。
  患者系安徽人,专门来京找冯世纶诊病。自述主要需要解决两个病,一是多年的“抑郁症”,长期失眠,急躁;二是去年2月诊断出“类风湿性关节炎”,周身关节疼痛,晨起手指僵硬。刻下症见:失眠(长期依赖安眠药),面色惨淡,郁郁不乐,时或急躁,恶风畏寒,阵冷阵热,手足凉,手心热,胁痛脘痞,背冷牙衄,手指近端关节疼痛、晨僵,肘、膝关节疼痛,腰痛,口中和,不喜饮。舌苔白,脉右细左沉细弦。辨六经属少阴病,辨方证属桂枝加附子汤加茯苓、苍术、生黄芪证。处方:桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,制附子10克,茯苓15克,苍术15克,生黄芪15克,生姜15克,大枣4枚。15剂,水煎服。
  2010年4月14日二诊:患者面带喜色。诉说煎服中药无数,多为量大味劣、难以下咽者。而本次所服中药,量小易煎,且入口就感舒服,下咽入胃有全身温暖、舒畅的感觉。服用第4剂后睡眠就明显好转了。刻下症见:汗出、恶风、畏寒明显减轻,关节疼痛减轻,胁痛、胃痞已不明显,仍口中和,不喜饮,但手心热、牙衄仍有。舌苔白,脉细弦。上方制附子改为12克,加生地炭15克,防己10克。14剂,水煎服。
  2010年5月5日三诊:患者自述抑郁症状消失,睡眠基本正常,不需服用安眠药。刻下症见:汗出、恶风、畏寒俱不明显,胁脘不适,尚有牙衄,口中和,纳食可,二便调,关节疼痛、晨僵较前减轻。舌苔白,脉细弦。上方制附子改为15克,生黄芪改为18克,加党参6克。14剂,水煎服。
  因路途遥远,就医不便,嘱患者上方服完后可在当地继续服用,关节不痛时停服。

体 会
      关于少阴病
  传统对少阴病的认识,认为少阴病是外感病发展过程中阴证的较危重阶段,其成因有传经、直中两途,表现有少阴寒化证、少阴热化证、少阴阳郁证以及少阴经证等,证候为心肾阳虚,预后多有死证。冯世纶传承其老师胡希恕学术,以八纲释六经,多方求证,明确提出少阴病属表阴证,阴证之死多死于太阴而非少阴。冯世纶在《中国汤液经方》一书中就《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”指出:“人体所患疾病在表的病证可概括为两类,一类为阳实热之体,正气相对旺盛,症状反应有发热恶寒者,为在表的阳证,也即太阳病;一类为阴虚寒之体,气血沉衰,反应有无发热而恶寒者,为在表的阴证,与太阳相对当指少阴病。”进一步明确:“经方的少阴病是属六经的表阴证,即邪在表而呈虚寒一类证候者。”

关于桂枝加附子汤方证
  桂枝加附子汤方证见于《伤寒论》第20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”通常认为,本方证属于过汗后阴阳两伤而表未解者,仍属太阳病。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中对本条的解读为,由于误汗,“使太阳表虚证还未解而陷入阴证少阴病”。同时明确指出:“桂枝汤治太阳病即表阳证,桂枝加附子汤治少阴病即表阴证。”本方与麻黄附子甘草汤相对应,一治少阴病有汗者,一治少阴病无汗者。二方同用附子振奋沉衰,以治表证之陷于阴者,不同之处在于一方配桂枝以解肌,一方配麻黄以发汗。

关于郁证
        本案患者“抑郁症”,当属中医“郁证”范畴。中医治郁理法方药极多,有治脏郁者,有治腑郁者,有治六郁者;有祛邪以治郁者,有扶正以治郁者,有平调以治郁者。而从少阴病论郁,用桂枝加附子汤治郁,实属少见论述。不过,笔者倒记起前贤有从太阳病论郁、用桂枝汤治郁者,可与本案合参,或许会有一番感悟。《经方实验录》中有如下一段论述:“旧式妇女,缺少运动,抑郁不睦,始则气逆脘痛,纳谷不畅,自称曰肝胃气。驯至头晕、心悸,经事不调,成俗所谓贫血症。脉缓而无力或细小而数。萧瑟恶寒,冬日为甚。常投桂枝汤原方,服后如曝冬日之下,大便难者得润滑而下。”

对本案辨证论治的梳理
      本案初诊可谓“诸症百出”,患者主诉为失眠、关节疼痛,极易诱导医生从调理气血、解郁安神,或从祛风除湿、散寒通痹入手治疗。而冯世纶径直抓住其汗出、恶风、畏寒、口中和,直断为太阴病表阴证,选用桂枝加附子汤。同时加用生黄芪以加强实表之力,冯世纶常说“黄芪证是一表证”。左脉沉细弦,苔白,脘痞,考虑有寒饮内停,故加用茯苓、苍术温化寒饮。二诊考虑有饮邪化热,加用生地炭、防己以治饮热。诊治全然未去考虑“抑郁症”,而随着邪去阳回,饮除正复,营卫调和,气血流畅,郁证自解。不治病而病己愈,这也许就是方证对应的治病境界。

八、耳鸣病在少阳阳明
冯某,女,38岁。2010年3月31日初诊。
  双耳鸣响半年,耳鼻喉科诊断为“神经性耳鸣”,中、西药物治疗,效果不显。刻下症见:双耳鸣响,呈持续性,伴见头晕,胸闷,失眠,易惊,腰酸,精神欠佳,大便不爽,舌苔白腻,脉弦细。辨六经属太阳、少阳、阳明合病,辨方证属柴胡加龙骨牡蛎汤加苍术、防己证。处方:柴胡12克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,桂枝10克,生龙、牡各15克,苍术15克,炙甘草6克,枳实10克,防己10克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。
  2010年4月7日二诊:耳鸣明显减轻,睡眠好转,精神好转,胸闷已。舌苔白腻,脉细。上方去枳实、防己,加远志10克,菖蒲10克,白芍10克,当归10克,赤小豆15克。7剂,水煎服。
  2010年4月14日三诊:诸症持续好转,精神状况恢复很好,自谓“2周前啥也干不了,现在能行了,带孩子带得很好。”舌苔白腻,脉细弦。处方:柴胡12克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,桂枝10克,苍术10克,茯苓12克,远志10克,菖蒲10克,生龙、牡各15克,炙甘草6克,合欢皮15克,生石膏45克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。
  2010年4月21日四诊:耳鸣偶发,自己说:“能深度睡眠了,脾气比以前好多了,嘴唇比以前湿润了。”正值月经来潮,经前小腹发凉。舌苔白腻,脉细。处方:当归10克,白芍10克,川芎6克,茯苓15克,苍术10克,柴胡12克,炙甘草6克,桂枝10克,生龙、牡各15克,合欢皮15克,远志10克,石菖蒲10克,酸枣仁15克。7剂,水煎服。
  2010年4月28日五诊:耳鸣已止,诸症俱不明显,2天前参加拔河比赛,感觉身体有劲了。脘腹稍觉欠佳,大便不畅。舌苔白腻,脉细。上方加陈皮30克,7剂,水煎服。

药后无不适,停药。

体 会
       神经性耳鸣属临床常见病、难治病之一。西医对该病的病因病理尚未完全清楚,缺乏特异性治疗手段。中医对耳鸣的认识,传统多从脏腑、经络角度作解,“实则泻肝,虚则补肾”为主要治法。然临证所见,多数耳鸣绝非泻肝、补肾可以取效。本案中,冯世纶从辨六经、辨方证入手,五诊而愈,取得佳效。

对《伤寒论》第107条的解读
  柴胡加龙骨牡蛎汤方证见于《伤寒论·太阳病篇》的第107条:“伤寒八九日,下之胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”对于本条的解读,历代注家认识多有不一。伤寒误下,正气受损,邪陷少阳,此为共识。但症状表现较杂,有以邪气弥漫三焦作解者,有以三阳同病作解者,也有认为少阳、厥阴合病者;有谓肝胆郁热,有言心胆痰火,也有认为属正虚邪陷、败象毕现者。冯世纶认为,本证当属太阳、少阳、阳明合病。《解读张仲景医学》一书中指出:“伤寒八九日,病已传少阳,医者误用下法,症见胸满,则知柴胡证还未罢。湿热上结,故烦惊而小便不利。胃不和,邪热扰神明故谵语。水气外溢,故一身尽重而不可转侧。”

关于柴胡加龙骨牡蛎汤方
      临证善用经方者几乎都有同感:柴胡加龙骨牡蛎汤属常用方,且有佳效。但对其方解,似乎很难确切地说清道明。正如当年陆渊雷先生所说:“方虽杂糅,颇有疑其不可用者,然按证施治,得效者多。”柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤去甘草,加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹组成,通常认为本方具有和解少阳、通利三焦、镇惊安神之功,可用于外感病,少阳枢机不利兼见烦惊者;内伤病,肝胆郁热,痰火扰心者。冯世纶认为,本方以小柴胡汤去甘草扶正达邪,和解清热为主,加桂枝降冲,茯苓利水,大黄泻下,龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神,用于小柴胡汤证见气冲心悸,二便不利,烦惊不安者。

对本案辨证论治的梳理
      本案以耳鸣为主诉,属清窍病变,首先考虑半表半里证。患者见证较杂,尽管有精神欠佳,但尚值壮年,未见四逆,故考虑为半表半里之阳证而非阴证。症见胸闷,易惊而失眠,极似第107条所描述之“胸满烦惊”,故辨为小柴胡加龙骨牡蛎汤证。未见小便不利、大便干结,故去掉方中茯苓、大黄。舌苔白腻,胸闷较显,故加用苍术、防己、枳实利气化饮。铅丹有毒,药房不备,冯世纶多去而不用,而常加用生石膏。随着症状的缓解,二诊、三诊侧重于加强解郁安神。四诊月经来潮,改用当归芍药散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味,养血化饮,解郁安神。五诊考虑到脘腹不畅,加用陈皮一味理气温中。

九、尿频病在太阳太阴
安某,男,70岁。2010年3月2日初诊。
  患“慢性前列腺炎”多年。诊见:会阴潮湿,时有抽痛,尿频,尿细,夜尿3次,晚上起夜后身热、汗出,口干,腰酸膝软,双下肢乏力,“如踩锯末”,下肢及腰部发凉,有时又有灼热感。舌苔白厚腻,脉沉细滑。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属五苓散合赤小豆当归散加血余炭、狗脊证。处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,苍术10克,泽泻12克,赤小豆15克,当归10克,血余炭10克,狗脊15克。7剂,水煎服。
  2010年3月9日二诊:诸症减轻,会阴抽痛已止,尚有会阴潮湿,小便细长,夜尿2~3次,腰膝乏力,下身发冷,口干。舌苔白腻,脉沉弦细。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属瓜蒌瞿麦丸去山药合五苓散合赤小豆当归散方证。处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,苍术15克,泽泻12克,赤小豆15克,当归10克,天花粉15克,制附子15克,瞿麦10克,炙甘草6克。7剂,水煎服。
  2010年3月16日三诊:诸症继续好转,小便畅快多了,腰膝酸软、发凉感明显减轻。舌苔白腻,脉沉弦细。上方制附子改为18克,继服7剂。
  2010年3月23日四诊:诸症渐不明显,双下肢无力,无明显冷感,夜尿1~2次,会阴不潮。舌苔白,脉沉弦细。上方制附子改为20克,继服7剂。
  药后无不适,停药。

体 会
        慢性前列腺炎属临床常见病,也属难治病,一般疗程较长,容易反复。对本病的治疗,冯世纶反对滥用清热解毒药和活血化瘀药,主张按证投方,方证对应。
  关于五苓散方证
  传统认为,五苓散用于太阳腑证之太阳蓄水证。冯世纶以八纲释六经,不言经、腑、蓄水等概念,而归五苓散方证入太阳病中,直言方证对应。《解读张仲景医学》一书中也指出本方证的辨证要点为“太阳表虚证兼见心下停饮、小便不利者”。临证见冯世纶多以外有汗出、上有口干、下有尿频或尿不利,认为是外邪里饮形成的太阳、太阴合病,径直辨为五苓散证而投用五苓散方,每收佳效。

关于赤小豆当归散方证
      赤小豆当归散方证见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》第13条:“病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得三四日,目赤如鸠眼,七八日目四眦黑,若能食者,脓已成也,赤小豆当归散主之。”又见于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》第16条:“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。”方书中对本方的应用少有提及,甚至有学者认为本方组方毫无法度,不堪取用。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中指出:“方中赤小豆可排痈脓,祛湿热,当归活血以加速脓液外散,二药相合,对于全身各处内外痈脓皆可奏效。”本方为冯世纶临证常用方,取其利水活血,多与他方合用于泌尿系疾病、皮肤病等,其适应证为“太阴病,诸疮有痈脓恶血者”。

关于瓜蒌瞿麦丸方证
  瓜蒌瞿麦丸方证见于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第11条:“小便不利者,有水气,其人若渴,瓜蒌瞿麦丸主之。”方由瓜蒌根、茯苓、山药、附子、瞿麦五味药组成。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中把本方证归于太阴病,同时指出本方用于“小便不利,渴而有水气且陷于阴证者”,“是肾气丸的变剂”。
  对本案辨证论治的梳理
  患者以小便异常就诊,结合口干、汗出及身热等,辨为外邪里饮之太阳、太阴病五苓散证。考虑到患者高龄病久、下身乏力及发凉,当有阴证之不足,故合用活血利水治太阴之赤小豆当归散加狗脊、血余炭。前方取效,二诊在首方基础上合用瓜蒌瞿麦丸以破阴证之郁滞。方证相合,三诊、四诊继续递增破阴之力,终收全功。

十、久咳常见太阳太阴合病
张某,女,54岁。2010年4月6日初诊。
  咳嗽1月余,呈阵发性呛咳,晚上较甚,咳时遗尿,有痰不利。伴见头痛,流清涕,讲话有鼻音,咽痒,恶风,虚汗出,大便干。舌苔白,脉细弦。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属桂枝加厚朴杏子汤合半夏厚朴汤加桔梗、炙枇杷叶证。处方:桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,清半夏15克,厚朴10克,炒苏子10克,茯苓12克,桔梗10克,炒杏仁10克,炙枇杷叶10克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。
  2010年4月13日二诊:咳嗽明显减轻,鼻窍清利,头痛已,畏风、汗出不明显,大便如常,仍有咽痒。舌苔白,脉细弦。辨六经属太阴病,辨方证属半夏厚朴汤加桔梗、杏仁、炙枇杷叶、诃子、炙甘草证。处方:清半夏15克,厚朴10克,炒苏子10克,茯苓12克,桔梗10克,炒杏仁10克,炙枇杷叶10克,诃子6克,炙甘草6克,生姜15克。7剂,水煎服。
  药后咽痒、咳嗽止,痊愈。

体 会
  咳嗽为常见“小疾”,但久咳不已,每每影响患者的工作、休息,也迫使医者发出“咳嗽难医”之感慨。时方治咳,多从辨别外感、内伤入手,注重治痰为其特点;经方治咳,多从辨别阴阳、六经入手,注重治饮为其特点。
  关于半夏厚朴汤方证
  半夏厚朴汤方证见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第5条:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”本方证叙述极其简短,后世据此将本方列为治疗痰气郁结所致梅核气的专方。但临证所见,梅核气属寒痰、湿痰郁结者少,属热痰、燥痰郁结者多,故温燥之半夏厚朴汤方往往少可用之处。《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出:“本证当参《千金》所述:咽喉中如有烤肉阻结,吐之不出,咽之不下,心下坚满不快,胸腹胀满不舒,究其病因,当为气结、痰饮两种因素造成。”而冯世纶临证,每每用本方治疗咳嗽,恒有良效。笔者苦思不解,难道如此多的咳嗽患者都是“气结”、“痰饮”所致?一日诊毕,向冯世纶请教。冯世纶笑答:“我以前也认为是气结、痰饮,近几年在临证中重新认识本方,发现苏叶、生姜实有解表之功,本方实为治疗外邪里饮之方,试用于治疗外邪里饮咳嗽,收到很好疗效。至于为什么门诊咳嗽患者多见这一方证,是因为来诊者多已杂药乱投,或被前医误治,而所用之药多为寒凉清解,伤及太阴所致。”如外邪不显,冯世纶每以炒苏子取代苏叶。

读日本人所著《类聚方广义》时,在本方条下见有“加桔梗尤佳”,“且用苏子,其功胜于苏叶”等论述,可合参。
  关于桂枝加厚朴杏子汤方证
  桂枝加厚朴杏子汤方证见于《伤寒论》第18条“喘家,作桂枝加厚朴杏子佳”和第43条“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之”。对于咳嗽,通常认为由于肺气宣肃失常引起,治疗上,麻黄宣肺、杏仁降肺已成惯用组合,而桂枝配杏仁往往不被临床家重视。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中指出:“咳喘患者不论新久,不论是慢性气管炎、咽喉炎,还是感冒等病,如排除热实证,再审有本方证则可用之。”临证见冯世纶治疗咳嗽,有汗出者而无明显热象者,常选本方治疗。如有里饮,多合用半夏厚朴汤。

对本案辨证论治的梳理

咽痒、阵发性呛咳,医者每多用祛风止痒、宣肺止咳方药;有痰不利,多加化痰利咽之品;咳时遗尿,多加补肾固涩之品;鼻窍不利,鼻流清涕,多加祛风通窍之品;虚汗、恶风,多加固表敛汗之品……如此组方,可成一大方,面面俱到,似也颇能符合治病的理法方药。冯世纶指出,治病重在方证对应,而不是随症用药。本案恶风、虚汗出,结合头痛、鼻窍不利,为太阳病桂枝汤证,调和营卫,汗出自止,绝不可见汗止汗。桂枝汤证见咳嗽为主症者,即桂枝加厚朴杏子汤证。而咳嗽较久,杂药乱投,舌苔白,脉细弦,考虑有里饮存在,故合用治太阴病之半夏厚朴汤。二方合用,太阳、太阴同治,7剂即取得显效。二诊见太阳病已解,惟余太阴,转方独治太阴而愈。至于桔梗利咽,炙枇杷叶止咳,诃子敛肺,皆为随症加减之例。

十一、口疮屡见厥阴病
李某,女,54岁。2010年3月22日初诊。
  患“复发性口腔溃疡”2年余,近2月口疮屡发,旧疮未愈,新疮又起,口内灼痛,无有休止,影响进食。伴见心下痞满,大便不畅,痔痛便血。舌苔白腻中剥,脉沉细。辨六经属厥阴病,辨方证属生姜泻心汤加赤小豆、当归、生石膏、生地炭证。处方:炙甘草12克,黄芩10克,黄连3克,清半夏15克,党参10克,干姜10克,赤小豆15克,当归15克,生石膏45克,生地炭12克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。
  2010年4月5日二诊:药后口疮即愈,大便如常,痔疾未发,胃脘也无不适。补诉有“慢性咽炎”病史,反复咽干、咽痛,时有干咳,求一处方。诊见苔白微黄,脉细。辨六经属少阳病,辨方证属小柴胡加石膏汤加桔梗、赤小豆、杏仁证。处方:柴胡12克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,桔梗10克,炙甘草6克,赤小豆15克,炒杏仁10克,生石膏45克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。

体 会
     关于厥阴病
      对于厥阴病篇,历来是解读《伤寒论》的难点。有关厥阴病的争议,历代《伤寒论》注家始终没有停止过。多数注家以《内经》解《伤寒论》认为:厥者,尽也,厥阴病是伤寒六经病证的最后一经病。病至厥阴,阳气衰败至极,阴寒郁滞也至极,或可阳气败竭而死,或可阴尽阳生而愈。也有学者认为厥阴属表,非为尽阴。冯世纶传承老师胡希恕学术,独树一帜提出:《伤寒论》六经与《内经》六经完全不同,《伤寒论》六经当从八纲解读,不当从脏腑、经络解读。以八纲解六经,则厥阴属半表半里阴证,既非“最后一经病”,也与厥阴经、肝胆、心包等脏腑经络无关。而判定厥阴病的主提纲即为《伤寒论》第326条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。下之利不止。”冯世纶在《解读张仲景医学》一书中指出:“寒饮郁于半表半里,既不得出表,又不得入里,郁而化热,因呈上虚下寒、上热下寒之证。”

关于生姜泻心汤方证
       生姜泻心汤方证见于《伤寒论》太阳篇的第157条:“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”一般认为,本方主治太阳病变证之痞证,也有学者把本方证归属于少阳病。冯世纶通过对厥阴病的反复研究,认为生姜泻心汤方证,是半表半里阴证的上热下寒证,当属厥阴病。
  《伤寒论》中,半夏、甘草、生姜三泻心汤同治心下痞证。以半夏泻心汤为基础方,甘草泻心汤是在半夏泻心汤基础上加大缓急安中的炙甘草用量而成,用于治疗半夏泻心汤证中气较虚而急迫者;生姜泻心汤是在半夏泻心汤基础上减少干姜用量,加用较大量温化寒饮的生姜而成,用于治疗半夏泻心汤证寒饮较重者。基于甘草泻心汤在《金匮要略》中治疗“狐惑”病变,冯世纶传承其老师经验,临证用治口腔溃疡,屡用屡效。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中即指出:“实践证明甘草泻心汤对于口腔溃疡确有明显疗效。”“临床还常遇久久不愈的顽固重证,以本方加生石膏,或加生地而多取捷效。”而在本案中,冯世纶明确指出,所用方为生姜泻心汤,较甘草泻心汤侧重于化饮。

对本案辨证论治的梳理
       并非所有口疮病变都属厥阴病,但对于反复发作、久治不愈之口疮,临证确以厥阴病为多。本案上有口疮灼痛,上热无疑。中有心下痞满,下有大便不畅(非大便闭结),脉又见阴象,下寒中虚已显。上热下寒,虚实并见,既不在表之太阳、少阴,又非里之阳明、太阴,也不是半表半里之少阳,唯属半表半里阴证之厥阴最为恰合。方取生姜泻心汤加生石膏、生地炭,清上温下,补虚泻实。考虑到口疮并见痔血,故合用赤小豆当归散。药进7剂,诸症俱失,反证六经、方证辨识无误。二诊以小柴胡加石膏汤治疗咽部病变,也属冯世纶常用手法,因清窍病变以少阳病为多见。

本文来自:冯世伦

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2021-05-07 原文

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