《金匮要略》对血分湿热的论述及与气分湿热之异同
伍炳彩 伍建光 (江西中医学院 南昌 330006)
１《金匮要略》中对血分湿热的论述
众所周知，湿热日久可从气分深入血分。《金匮要略》对血分湿热有不少论述，主要条文有：
“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼；七八日，目四眦黑。若能食者，脓已成也，赤豆当归散主之。”“小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。”“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”“厥而皮水者，蒲灰散主之。”“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，腹满者难治，硝石矾石散主之。”“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”“热利下重者，白头翁汤主之。”“妇人怀妊，腹中疠痛，当归芍药散主之。”“妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。”“妇人妊娠，宜常服当归散主之。”“产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。”“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”
另外，《黄疸病篇》中所用方剂，除硝石矾石散之外，其它方亦兼入血分，因为黄疸的发病机制为“脾色必黄，瘀热以行”。唐容川曰：“瘀热以行，一个瘀字，便见黄皆发于血分，凡气分之热不得称瘀。”
2 血分湿热与气分湿热的异同
2.1 相同点
湿是阴邪，其性濡滞而不扬，喜与它邪相合，因而临床证候复杂，似是而非，常致误诊。湿病的辨别，应掌握湿邪的基本特性，除一般书上所说的湿病的临床特点外，小便混浊，汗出不透，舌苔厚，口粘，身热足冷均是湿病的症候特点，此为气分湿热与血分湿热的共同之处。
2.1.1 辨小便清浊
凡小便混浊或尿有白色絮状沉淀者，多为湿阻下焦，膀胱气化失司，小便色白、混浊为寒湿；小便色黄赤、混浊或伴尿频、尿急、尿痛者，则为湿热。故可据小便清浊的变化，判断湿邪的消长进退，浊重则湿多，浊轻则湿少，浊增则湿增，浊退则湿去。
2.1.2 测汗出是否速彻
章虚谷说：“测汗者，测之以审津液之存亡，气机之通塞也。”湿为阴邪，易困阻气机，腠理开阖失司，必致汗出异常。临床所见湿病之汗，或自汗疑似气虚，或盗汗状若阴虚，或大汗疑为里热，或微汗误为风热，但总以汗出不能畅达周身，不能透达下肢，常出现齐颈而还、齐腰而还、齐膝而还，这都是湿邪的辨证要点。
2.1.3 辨舌苔厚薄
舌象对湿病的辨证至关重要。“苔乃胃气之所熏蒸，五脏皆禀气于胃，故可借以诊五脏之寒热虚实也。”（《形色外诊简摩·舌质舌苔辨》）湿病不论邪在何处，多见舌苔厚，或白厚，或黄厚，或灰厚，但若湿阻中焦，舌苔必厚。苔厚而润，水湿偏重；苔厚而燥，湿从热化；色白属寒，色黄、灰属热。“苔垢厚者，病气有余。”舌苔厚薄的消长，也往往提示湿邪之进退，可判明湿病的转归。
2.1.4 身热足冷是湿郁
湿病发热，除具有身热不扬、午后热甚、汗出热不退等特点外，身热足冷是湿病发热的常见现象。魏念庭说：“病有身热足寒者，外感之风邪，郁于表分则身热，郁挟之湿，阻于里分则足寒也。”故发热久不退患者，一定要摸其脚部，以辨是否夹有湿邪。
2.1.5口粘不爽是湿阻
病人自觉口中粘腻不爽，甚如口含浆糊，口涩甚如口含木屑，即使舌苔不厚，也是湿邪阻滞的表现。口粘而苦为湿热，口粘而淡为脾虚有湿或寒湿，口粘而甜为脾湿。
2.2 血分湿热与气分湿热的鉴别要点
这一问题值 得探讨。在历代注家中尚未见有相关论述 ,本人认为两 者之鉴别点在于: 血分湿热者能食 ,而气分湿热者不能 食。 以《金匮要略》及《温病条辨》原文为据:
2. 2. 1 《金匮要略》原文
“病者脉数 ,无热 ,微烦 ,默 默但欲卧 ,汗出 ,初得之三四日 ,目赤如鸠眼; 七八日 , 目四眦黑。若能食者 ,脓已成也 ,赤豆当归散主之。 ”“妊娠 ,小便难 ,饮食如故 ,当归贝母苦参丸主之。”
2. 2. 2 《温病条辨》原文
上焦篇 43条: “头痛恶寒 , 身重疼痛 ,舌白不渴 ,脉弦细而濡 ,面色淡黄 ,胸闷不饥 ,午后身热 ,状若阴虚 ,病难速已 ,名曰湿温。 汗之则 神昏耳聋 ,甚则目瞑不欲言 ,下之则洞泄 ,润之则病深不解 ,长夏深秋冬日同法 ,三仁汤主之。”
中焦篇: 43条:“湿之入中焦 ,有寒湿 ,有热湿 ,有自 表传来 ,有水谷内蕴 ,有内外相合。其中伤也 ,有伤脾 阳 ,有伤脾阴 ,有伤胃阳 ,有伤胃阴 ,有两伤脾胃 ,伤脾 胃之阳者十常八九 ,伤脾胃之阴者十居一二。 彼此混淆 ,治不中穴款 ,遗患无穷 ,临证细推 ,不可泛论。 ”
55条: “湿热受自口鼻 ,由募原直走中道 ,不饥不食 ,机窍不灵 ,三香汤主之。 ”
58条: “三焦湿郁 ,升降失司 ,脘连腹 胀 ,大便不爽 ,一加减正气散主之。”
59条: “湿郁三焦 中焦篇: 43条:“湿之入中焦 ,有寒湿 ,有热湿 ,有自表传来 ,有水谷内蕴 ,有内外相合。 其中伤也 ,有伤脾 阳 ,有伤脾阴 ,有伤胃阳 ,有伤胃阴 ,有两伤脾胃 ,伤脾胃之阳者十常八九 ,伤脾胃之阴者十居一二。 彼此混 淆 ,治不中穴款 ,遗患无穷 ,临证细推,不可泛论。 ”
55条: “湿热受自口鼻 ,由募原直走中道 ,不饥不食 ,机窍不灵 ,三香汤主之。 ”
58条: “三焦湿郁 ,升降失司 ,脘连腹 胀 ,大便不爽 ,一加减正气散主之。”
59条: “湿郁三焦，脘闷 ,便溏 ,身痛 ,舌白 , 脉象模糊 ,二加减正气散主 之。”
60条:“秽湿着里 ,舌黄脘闷 ,气机不宣 ,久则酿热 , 三加减正气散主之。 ”
62条:“秽湿着里 ,脘闷便泄 ,五加 减正气散主之。 ”(寒湿 )
67条:“风暑寒湿 ,杂感混淆 ,气 不主宣 ,咳嗽头胀 ,不饥舌白 ,肢体若废 ,杏仁薏苡汤主之。 ”另外 ,从病位、脉象上来说 ,气分湿热主要在中焦 脾胃 ,脉多濡;血分湿热主要在肝 ,脉多弦 。
(收稿日期: 2000-09-12)