中医眼科：角膜炎

病毒性角膜炎的中医辨证治疗、病因病机、中药配方处分

【概述】

由单纯疱疹病毒,带状,疱痒病毒,牛痘菌病毒等引起的角膜炎称为病毒性角膜炎,临床上以单纯疱疹引起者最为多见,任何年龄均可发生,一般为单侧性,少数亦有双眼同时或先后累及,临床症状为角膜上可见灰白色点状,盘状,树枝状的混浊浸润,且有羞明流泪,碜涩珠痛等。

病毒性角膜炎,中医根据其不同的表现属“聚星障”,“花翳白陷”,混睛障范畴,肝开窍于目,黑睛属肝,足劂阴肝经上连目系因而本病与肝密切相关,多由风热之邪循肝经上犯于目;若邪实正虚则入里化为肝胆实火肝胆实邪横逆犯胃;脾胃湿热与邪胶结而致病情缠绵,邪气久留不解,正气受伐。故病变早期以实为主,晚期虚实夹杂,该病常易反复,若失治,可形成角膜溃疡,中医称之为花翳白陷,凝脂翳等。

【诊断要点】

(一)主要症状为角膜病变,其特征有:

1.树枝状角膜炎,角膜上皮面出现典型的树枝状浸润病灶。在裂隙灯显微镜下,这种病灶,由细小点状浸润所沥合在分枝的末端呈球形扩张3~5天后,浸润病灶开始坏死,脱落而变成溃疡。溃疡凹陷宽约1毫米溃疡周围为明显的水肿混浊区,荧光素可以着色。病变区角膜知觉明显减退或消失,而非病变区可以相对增高。病程持续数周,愈后留下不同程度的角膜混浊,部分病例的溃疡也可以向深层发展,而改变其树枝状的形态。

2.地图状角膜炎:可以从浸润期开始就表现为地图状形态亦可以由树枝状角膜炎发展而来。浸润病灶与溃疡面积大且向深层发展其基底部可伴向基质深层,存在明显的后弹力层皱褶。病灶的边缘不整齐,呈灰白色地图状或阿米巴形,由于细胞浸润和水肿,角膜明显增厚,前房由于炎症的刺激而呈现房水混浊,角膜后沉着物及瞳孔缩小。

3.浅层点状角膜炎,角膜表面出现散在的圆形上皮浸润随后溃破而形成溃疡,部分较深,色调灰白,边缘清晰或基本病变位于上皮,下部分也较深以基质混浊为主,而角膜上皮可以完整存在较严重的病例出现后弹力膜皱褶及弥漫性基质层水肿,由于三叉神经第一支受损伤可以发生角膜知觉明显减退或完全消失。

()病毒性角膜炎兼症

1.结膜充血和混合性充血:病毒性角膜炎无论是单纯疱疹性还是带状疱疹性均可出现球结膜充血或混合性充血。

2.刺激症状:病毒性角膜炎均可出现眼痛,羞明流泪等刺激症状。

(三)病毒性角膜炎的病因

1.单纯疱疹性角膜炎常先有上呼吸道感染或其他发热病史,少数病例也可先有角膜外伤史。

2.带状疱疹性角膜炎为带状疱疹病毒侵犯三叉神经第一支所引起感染途径为接触传染,原发感染的病毒常潜伏于三叉神经节中当机体抵抗力下降或角膜外伤后,即可复发性感染而发病。

3.点状角膜炎,可能是由腺病毒所引起,有季节性春秋季节发病较多。

(四)角膜荧光素染色检查:利用角膜荧光素染色检查,是病毒性角膜较好的诊断方法之一。绝大多数患者可以得到确诊,当角膜发生炎症时可着色。

(五)裂隙灯检查,运用裂隙灯检查,是确诊角膜炎的好方法,肉眼分辨不清的用裂隙灯检查则一目了然。

【辨证论证】

(一)辨证要点:本病的辨证当分清标本虚实一般来说,本病多偏实偏热,但亦有虚实夹证,故辨证要全身症状,与局部症状综合分析。首当辨病因,审脏腑。

(二)治疗原则:若为外邪者,治当疏散外邪。为肝火者,治当清肝泻火,为湿热者,治当清化湿热。对于病情缠绵,反复发作者,常为虚实兼杂,治当分辨虚实之孰轻孰重,采用扶正祛邪法则,而耐心调治,方能取效。外治以清热解毒,退翳明目为主,并可结合针炙热敷等方法治疗。

(三)分型治疗

1.风热上犯型

症状:黑睛骤生星翳抱轮红赤,羞明隐涩,发热恶寒,热重寒轻,咽喉疼痛,舌苔薄黄脉浮数。

治法:疏风清热。

方药:银翘散加减。

处方:银花30克,连翘30克,桔梗18克,薄荷8克,竹叶12克,荆芥12克,淡豆豉15克,牛蒡子18克,苇根30克,生甘草15克。水煎服。

加减:可加板蓝根,大青叶,紫草等,增强解毒之功。

2.风寒犯目型

症状:黑睛星翳,抱轮微红,流泪羞明,恶寒发热,寒重热轻,舌苔薄白,脉浮紧。

治法:发散风寒。

方药:荆防败毒散加减。

处方:羌活,独活,柴胡,前胡,枳壳,荆芥,防风各10克,桔梗10克,川芎6克,甘草6克。水煎服。

3.肝火炽盛型

症状:星翳渐次扩大加深,白睛混赤胞轮红肿羞明流泪头痛溲赤,口苦荅黄,脉弦数等。

治法:清泻肝火。

方药:龙胆草10克,生地15克,当归10克,柴胡10克,木通12克,泽泻10克,车前子15克,山栀子10克,黄芩10克,甘草6克。水煎服。

加减:若大便秘结加生大黄6克,芒硝10克;便通去大黄,芒硝加银花30克,蒲公英30克,板蓝根15克,若抱轮红赤或混赤明显者,应去当归选加石决明30克,草决明30克,青相子10克,夏枯草20克,以助清肝,选加丹皮,赤芍之类凉血活血。

泪多者可选加蔓荆子15克,菊花15克,白蒺藜15克,夏枯草20克,青相子10克。

若合并有瞳仁紧小者,可选加青相子20克,草决明20克,赤芍15克,丹皮10克,以助清肝活血。若病情缠绵,苔厚脉濡者,可选加土茯苓30克,萆薢15克,以助除湿。

4.湿热蕴蒸型

症状:黑睛星翳,反复发作,缠绵不愈头重胸闷,溲黄便溏,口黏舌红,苔黄腻脉濡。

治法:清热化显。

方药:三仁汤加减。

处方:杏红10克,白蔻仁10克,苡仁30克,滑石30克,通草10克,竹叶10克,厚朴10克,半夏15克。水煎服。

5.阴虚邪留型

症状:黑睛翳,病情日久,迁延不愈或有抱轮微红轻微羞明,眼内干涩不适,舌红少津,脉细或数。

治法:滋阴散邪。

方药:甘露饮加减。

处方:生地20克,熟地20克,石斛15克,天门冬12克,麦冬12克,黄芩10克,茵陈10克,枇杷叶20克,甘草6克。

加减:若黑睛生翳致抱轮红赤显著者选加清肝明目腿翳之品,如石决明30克,草决明30克,青相子10克。本方清热解毒功不足,可选加银花30克,蒲公英30克,牡蛎10克,赤芍10克,若气阴不足者,可加党参15克,麦冬15克。虚火甚者,可加知母10克,黄柏10克,以滋阴降火。此外还可加菊花10克,蝉衣10克等以增加明目退翳之功。

其他疗法:外治法

(1)银黄注射液稀释1倍后滴眼;熊胆眼药水滴眼,马应龙八宝眼药水点眼。

(2)用秦皮,银花,黄芩,板蓝根,大青叶,紫草,竹叶防风等煎水作湿热熬。

(3)病至后期遗瘢痕障翳者点用犀黄散以清热解毒退翳明目。

(4)抱轮红赤转甚,黑睛翳大深厚者,必须扩瞳,可选用1%阿托品眼药水或眼膏。

(5)可选用聚肌胞0.5毫克,结膜下注射以增强免疫,重症病例可应用抗病毒制剂结膜下注射,如0.2%阿糖胞苷0.5毫升结膜下注射,每日1次,连用3~5次。亦可用自家血联合用于结膜下注射。

(6)清除病灶,包括应用冷冻化学剂烧灼及病灶刮除等。清除坏死组织,促进,溃疡愈合。

(7)对于较严重的大面积的角膜溃疡,在药物治疗无效时,可考虑行治疗性角膜移植术。