重视HIV感染者的生活质量，让他们更有尊严地活着！

优选治疗安全性更高的整合酶抑制剂，提升感染者生活质量。

艾滋病（AIDS）是危害人类健康的重大传染性疾病，根据联合国艾滋病规划署（UNAIDS）最新发布的《2020全球艾滋病防治进展报告》，2019年全球有3800万HIV感染者，约有170万人新感染HIV^[1]。

尽管感染人群巨大，但值得欣慰的是，随着抗反转录病毒药物（ART）的普及和广泛应用，接受抗病毒治疗的感染者人数不断增加，AIDS逐渐成为一种可防可控的慢性疾病，HIV感染者的预期寿命也越来越接近正常人。因此，如何让HIV感染者活得更好、生活质量更高，成为当前艾滋病防控工作的重点之一。

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HIV感染者生活质量堪忧，“第4个90%”亟待实现

2020年11月27日，在中国青年报社联合中国性病艾滋病防治协会举办、吉利德科学支持的2020青年防艾公益行动启动仪式暨《生无畏》微电影首映礼上，上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心党委书记卢洪洲教授分享了《中国HIV感染者生活质量调研项目初步结果分享》报告^[2]。

截至2020年11月9日，该调研项目已覆盖16个省份，共计131位医生和2620名HIV感染者。项目主要评估2个方面：HIV感染者的总体生活质量；抑郁、焦虑及睡眠障碍等中枢神经系统（CNS）症状。

报告显示49%的医生认为HIV患者生活质量理想，但患者自评理想仅14%-29%，即医生对于患者生活质量的评估偏理想化，与患者自我认知间存在很大差距。

图1：对于生活质量的评估，医生预估与患者自评间的差距较大

此外，报告显示临床医生对患者CNS合并症的评估或检测重视度不够，仅有不到1/3的医生会对患者的焦虑、抑郁、睡眠质量进行评估，仅13%-14%医生会在随访中主动询问患者；患者主动反馈占10%-11%，量表评估和影像学检测的使用频率更低。

图2：医生对患者CNS合并症的评估或检测重视度不够

而在接受上述评估的患者中，无论是初治还是经治患者，医生评估结果和患者量表自评都存在较大差距，患者的CNS合并症被严重低估，例如初治患者焦虑比例达到32%，明显高于医生评估的14%，提示从初治开始的随访就应重视CNS合并症。

图3：对于CNS合并症，医生对于患者的评估和患者的自评结果存在较大差距

调查显示药物副作用是医生认为引起患者CNS合并症的主要原因之一，影响程度与患者心理负担接近，但在日常诊疗中临床医生尚未充分重视CNS合并症问题，也未重视针对CNS疾病的处方进行调整。

近年来国外学者提出了艾滋病治疗的“第4个90%”，即除了确保90%的HIV感染者被确诊，90%确诊的感染者接受治疗，90%接受治疗的感染者达到完全病毒学抑制之外，应“确保90%已得到病毒抑制的HIV感染者拥有良好的健康生活质量”^[3]。

从上述调研报告反映的现状来看，我国临床医生在HIV治疗中应高度重视治疗副作用对感染者生活质量的影响，加强随访评估、及早调整方案、优化治疗用药，从而帮助实现第4个90%。

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关注感染者的治疗耐受性，保证治疗成功率

对ART方案进行优化，是艾滋病治疗发展的主要方向。与传统的非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）相比，整合酶抑制剂（INSTIs）治疗具有高效低毒的特点，在疗效和安全性上大幅升级，可满足患者生活质量改善的迫切需求。

以INSTIs为核心组成的单一片剂方案，已成为国内外艾滋病诊疗指南推荐的首选ART方案和核心药物^[4]，目前国内已上市多种单一片剂方案，如由骨干疗法恩曲他滨/丙酚替诺福韦（FTC/TAF）和INSTI艾维雷韦（EVG）组成的艾考恩丙替片（E/C/F/TAF）、由FTC/TAF和INSTI比克替拉韦（BIC）组成的比克恩丙诺片（BIC/FTC/TAF）等。

但值得注意的是，不同INSTIs在治疗相关不良事件发生率，尤其是CNS相关不良事件发生率方面存在一定差异^[4]，因此在对存在CNS合并症、生活质量不佳的感染者调整治疗方案时，应考虑到这一因素进行方案优选，以提高感染者的治疗依从性和成功率。

大量临床证据表明，EVG和BIC两种INSTIs，在强效抑制病毒复制的同时，CNS相关不良事件较拉替拉韦（RAL）、多替拉韦（DTG）等其它INSTIs更少：

• 2017年发表的一项德国真实世界门诊回顾性分析显示，治疗12个月和24个月时，DTG组CNS不良反应相关停药率最高（5.6%/6.7%），RAL组居中（1.9%/2.3%），EVG/c组最低（0.7%/1.5%）^[5]；

图4：因精神神经不良反应导致的停药率（德国门诊回顾性分析）

• 一项开放性、随机、多中心研究显示，由DTG/3TC/ABC替换为E/C/F/TAF治疗后，所有维度的CNS不良反应包括焦虑、抑郁、睡眠障碍等均显著改善，且作用持续长达24周，至研究结束时仍观察到显著改善作用^[6]；

图5：由DTG/3TC/ABC转换为E/C/F/TAF治疗后，所有维度的神经精神症状评分均有效改善

• 在1489研究中，B/F/TAF治疗组紧张/焦虑、悲伤/失落/抑郁等不良事件的发生率低于DTG/3TC/ABC对照组，入睡困难发生率与对照组相当，提示B/F/TAF在CNS不良反应方面表现较好^[7]。

基于以上数据，艾考恩丙替片和比克恩丙诺片的CNS副作用少，患者对治疗的依从性也相对更好，适用于CNS合并症较多、生活质量受影响较大的中国患者，临床医生应在调整治疗方案时进行相关考量，选择能使感染者更多获益的治疗方案！

参考文献：

[1]2020 Global AIDS Update ⁠— Seizing the moment ⁠— Tackling entrenched inequalities to end epidemics

[2]卢洪洲教授. 中国HIV感染者生活质量调研项目初步结果分享。

[3]Lazarus J V, Safreed-Harmon K, Barton S E, et al. Beyond viral suppression of HIV–the new quality of life frontier[J]. BMC medicine, 2016, 14(1): 1-5.

[4]中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组,中华医学会感染病学分会艾滋病学组.整合酶抑制剂临床应用专家共识[J].中华临床感染病杂志,2018,11(6):433-440.

[5]Hoffmann C, Welz T, Sabranski M, et al. Higher rates of neuropsychiatric adverse events leading to dolutegravir discontinuation in women and older patients[J]. HIV Medicine, 2017, 18(1): 56-63.

[6]Reversibility of dolutegravir/lamivudine/abacavir neuropsychiatric toxicity after 24 weeks of switching to elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/tenofovir-alafenamide (EVG/c/FTC/TAF). The DREAM Clinical Trial. 2019 EACS.