Frosch入路的技术细节和个人体会
各位同道：
大家好！
「名家谈入路」是KTSG最新推出的、以「后外侧胫骨平台骨折入路」为主题的专辑。本专辑聚焦于后外侧胫骨平台骨折的不同入路选择、手术经验及技术要点。我们特地邀请了多位KTSG专家和诸如Karl-Heinz Frosch等国内外知名专家，来与大家探讨分享。
今天将由Karl-Heinz Frosch、周大鹏对Frosch入路的技术要点进行阐释和点评。并由刘超教授倾情供图，整理后以方便诸位同道查阅。此外，Frosch教授在国外的油管网站上有一个完整的Frosch入路手术讲解视频，有条件的朋友可以前往搜索Frosch Approach观看学习。
背景资料
后外侧胫骨平台骨折的入路选择较多。其中，前外侧入路手术视野较好，结合外侧皮质开窗，可以简单地处理一些关节面塌陷位置偏前的后外侧胫骨平台骨折。但当后外侧壁不完整时，则难以复位和固定。
与之相对，直接的后外侧入路（Carlson入路）可以重建后外侧壁，并直接从后外侧利用支撑钢板进行牢靠固定，因此在处理后外侧壁破裂且明显移位的骨折时具有明显优势。但该入路却不能很好地直视关节面，即便切开关节囊视野也不好，因此当外侧平台关节面受累范围较广时，会显得力不从心。这时一般的做法是增加额外的前外侧入路，但二者的手术体位不同，术中体位变换繁琐，还会增加手术时间。如果两个入路之间皮桥太短，还可能出现皮肤坏死的风险。
为了解决这一问题，Frosch入路综合了前外侧入路与后外侧入路在处理后外侧胫骨平台骨折时的优点，采用一个手术切口下的两个手术窗相互配合，完成后外侧平台的复位和固定：
后外侧窗处理后外侧壁并放置支撑钢板。
外侧窗相当于延展的前外侧入路，手术视野佳，可以复位关节面骨块并提供排钉固定（rafting），如果同时存在前外侧骨折，也可以在该窗下处理。
两个手术窗可以联合“跨窗”操作，在前外侧窗的监视下，在后外侧窗完成后外侧骨块的复位。
▲ 图1 手术窗1（外侧手术窗）：在Gerdy结节后方暴露膝关节；手术窗2（后外侧手术窗）：钝性分离 比目鱼肌 和 腓肠肌 间隙
体位
患者取侧卧位，垫膝枕让患侧膝微微内翻，从而增加膝关节的外侧间隙，保持牵引，利用韧带整复（ Ligamentotaxis）帮助复位。
在外侧手术窗操作时，侧卧位可以稍仰一些；而在后外侧窗操作时，侧卧位可以稍俯一点。
▲ 图2 外侧卧位
切口
从关节线上方3cm位置，顺着股二头肌和腓骨的走行向下 ，约15cm（图3黑色虚线）。
▲ 图3 切口位于两个手术窗之间，在股二头肌和腓骨上方
切开筋膜后在股二头肌的后侧缘找到腓总神经（图4）。
这一点和Carlson入路相似，只要是术野中包含神经的入路，往往需要提前暴露以确保手术操作安全。
▲图4 切口不应过于靠近后方腘窝，否则可能会引起屈曲挛缩，切开后先暴露股二头肌后缘的腓总神经（手术相关图片由洛阳正骨医院刘超医生提供）
外侧手术窗
先行外侧暴露。辨认髂胫束和股二头肌，而后纵行切开髂胫束后缘和股二头肌前缘的筋膜。
股二头肌的前、后缘筋膜都已切开，以此为界划分两个手术窗。
▲图5 纵行切开髂胫束和股二头肌间的筋膜
髂胫束后侧切开，剥离Gerdy结节背侧纤维，打开外侧关节囊。而后平行关节面切开关节囊和板胫韧带2mm左右。用2-3根缝线悬吊半月板。可见外侧平台和后外侧角，但是从外侧手术窗很难操作后外侧的骨块。
后外侧胫骨平台的显露通常不需要进行Gerdy结节截骨或将髂胫束从Gerdy结节上完全剥离，这种操作仅在骨折累及外侧和前外侧平台时才考虑。该手术窗虽然视野较好，但很难对后外侧的骨块进行操作，因为腓骨以及腘窝侧强大的韧带和腱性结构阻碍了骨块的直接复位，这时候需要借助后外侧窗。
▲图6 打开外侧窗
后外侧手术窗
完成外侧入路的暴露后，开始进行向腘窝方向暴露后外侧手术窗。
此时向前牵拉腓总神经，首先分离腓肠肌外侧头和比目鱼肌间的间隙。分离开始时在比目鱼肌肌腹上进行，到达腘窝深度时可见腘动静脉，辨认腘肌并向近端牵拉，再在腓骨背面锐性切开比目鱼肌（图中红线）。
这里需要注意：
1. Frosch所说的腘窝方向是：从股二头肌后缘开始向后显露后外侧窗。此手术窗和Carlson入路的显露间隙是一致的，虽然可以见到并钝性分离腘动静脉，但是并不一定要像Frosch教授一样常规暴露腘动静脉。
2. 在进入腓肠肌外侧头和比目鱼肌的间隙时，和Carlson入路一样，多数病人会遇到膝下外侧动脉，这时需要结扎该动脉后再进一步显露，但是Frosch入路没有提及是否结扎该动脉，在后续配图中可以看到该动脉完好，后文也提及钢板需要在比目鱼肌下贴骨放置以避免损伤动脉（后文红字）。但是临床实际操作时，只要想把钢板放在这个地方，血管往往是需要结扎的，这样后续操作会更加稳妥。
3. 在Carlson入路的技术文章中没有提及锐性切开比目鱼肌，所以理论上的整体操作范围会比Frosch入路要稍差，但其实临床的实际体会是两个入路的手术间隙相同，切不切比目鱼肌，显露范围不会有本质上的区别。
▲图7 从股二头肌后缘开始向后显露后外侧窗，Frosch入路标准操作需先行剥离比目鱼肌近端的区域
比目鱼肌切开后，将其从骨膜上向远端剥离至腓骨颈水平，该水平腓总神经走形进入肌肉组织，再往远端容易损伤，所以不再继续分离腓神经。此外，还需注意不要损伤进入比目鱼肌上缘的神经支，该肌仅能向远端剥离2-3cm。
若决定锐性剥离比目鱼肌，则需注意此技术要点。
▲图8 后外侧窗得到显露，临床实际操作时手术视野远不如图谱中所示的那样宽广而清晰
术野远端的比目鱼肌和腓神经剥离有限。术野内侧的腘动静脉受到了腓肠肌外侧头和腘肌的保护，术野外侧是腓骨头、股二头肌以及腓总神经，腓总神经既可以保护于术野外侧，也可以保护于术野内侧。胫骨近端的显露的范围约为2-3cm宽，3-5cm长，呈L形。应保留背侧的关节囊和骨膜，这样可以保留骨块间的软性连接。
这个范围是后外侧窗的显露极限。
▲图9 后外侧窗的最大显露范围
外侧窗和后外侧窗都已得到显露，可以利用骨剥、复位钳、拉钩操作来复位后外侧骨块 (a)，从外侧悬吊的半月板下方可以确认关节面无台阶(b)。
▲图10 直视下复位骨折
大多数后外侧骨折存在1-2块主要骨块，可以利用克氏针临时固定，透视后采用角稳定设计的桡骨远端T型钢板（3.5mm）剪去一侧耳朵后成为L型钢板进行固定。钢板按照后外侧胫骨平台解剖来塑形，其外缘接触腓骨头。为了避免动脉损伤，钢板应在直视下放置于比目鱼肌下方。钢板应直接和骨面接触以避免钢板和骨头间嵌入血管发生损伤。
Frosch入路尝试保留膝下外侧动脉。理解Frosch入路的关键在于理解其独特的思路：利用单切口下两个手术窗配合。至于结扎膝下外侧动脉与否和锐性剥离比目鱼肌与否，看似和Carlson入路有所区别，但都不会产生本质影响，熟悉Carlson入路的医生，不难掌握Frosch入路。读者朋友们可以在临床实践中体会并选择。
▲图11 放置钢板
▲图12 钢板固定示意图
正侧位透视后关闭切口。将比目鱼肌重新缝回背侧关节囊（例如强度2/0 PDS线）。缝合板胫韧带和半月板（2/0 PDS线），大量冲洗后关闭关节囊，放置引流，皮下缝合，皮肤缝合，无菌包扎。
可选：进一步扩大显露
打通两个窗：在一些特殊骨折类型中，如有必要，还可以行腓骨颈截骨来进一步扩大显露和操作的空间。截骨后可以暴露整个后外侧角，此时可将小骨块操作复位回关节面。但对上胫腓联合损伤大，不是常规操作。
▲ 图13 腓骨颈截骨可以打通两个窗，推荐微微向后上方倾斜截骨，注意腓骨后方不可截得过低，从而避免损伤神经
显露并操作前外侧：当平台的外侧偏前受累时，可以将髂胫束从Gerdy结节上部分剥离，也可以进行Gerdy结节截骨，从而显露前外侧关节面。
▲ 图14 髂胫束不在阻挡前方术野，可以方便地复位并放置外侧钢板。
总结：Frosch入路的优势和不足
前外侧+后外侧Carlson联合入路的做法，虽然也能妥善处理后外侧平台的骨折，但存在术中体位变换不便以及两个切口间距离过近术后出现皮肤坏死的风险。
Frosch想到在一个“折中”的体位下——侧位，利用一个“折中”切口——偏后的外侧切口，往前、往后同时开两个手术窗，外侧窗主要负责监视整个关节面的情况和胫骨的后倾角，复位时看关节面是不是平，后倾有没有恢复，这样的术野优势是对后外侧窗的良好补充，二者配合可以较完美地处理复杂的胫骨平台后外侧骨折。这种「扬长避短」的思路正是Frosch入路最可贵之处，可以说理解了这一点，就理解了Frosch入路的精髓。
但是，Frosch入路也有一定的不足之处：由于切口靠后，对于前外侧关节面的显露有所欠缺，即使延长切口和Gerdy结节带着髂胫束截骨，也很难兼顾到前外侧关节面的情况，固定较为困难。另外，即便是从两个窗同时观察看，对于累及上胫腓关节区域的塌陷，视野不好，也没有太好的办法复位，这时候就往往需要做腓骨颈的截骨，方可完成复位。最后，Frosch入路操作难度较高，要求手术医生完全熟悉后外侧的解剖结构。
附录：Frosch原文相关病例
38岁女性患者（图16），41-C3双髁骨折，后外侧采用3.5mm、桡骨锥形钢板固定。前方钢板较长，因为有一处骨折线从骨干远端延伸出皮质。12个月后骨折愈合，患者症状消失。
▲附图1
另一例患者额术后18个月常规X线（图17），后外侧和前外侧的主要骨块都得到固定，骨折已愈合。膝关节稳定且活动度良好。
▲附图2
作者简介
参考文献
1. Frosch KH, Balcarek P, Walde T, et al. A new posterolateral approach without fibula osteotomy for the treatment of tibial plateau fractures. Journal of orthopaedic trauma. 2010 Aug;24:515–20.
2. Frosch KH, Balcarek P, Walde T, et al. Ein modifizierter posterolateraler Zugang für die operative Versorgung von Tibiakopffrakturen. Operative Orthopädie und Traumatologie. 2010 Mar;22(1):107–119.