痤疮的中医诊疗心得
我跟大家一起交流一下皮肤科常见病痤疮的治疗体会，主要从以下几个方面来讲述：什么是痤疮、为什么会长痤疮、痤疮的临床表现、痤疮的中医辨证与特色处方、痤疮的案例实战解析、战痘有哪些武器。
痤疮这个病在临床上，确实每个医生每天都会接诊，其实很大一部分病人可能是去了专门的祛痘机构，在我们长沙大街小巷都有好多的祛痘机构，他们其实都是用一些外治法来治疗痤疮。我觉得痤疮的治疗是一个综合的治疗，祛痘的机构通过一些外治法治疗以后，可能停药又复发的这种可能性比较大。他们通过治疗以后又复发了，有一部分人又会来找我们看病，所以作为专业的医生，主要是内服为主。其实我们在临床上为了缩短疗程、增强疗效，也还是一个综合的治疗。
很多外科书里有记载对于粉刺的一些论述，比如《外科正宗》里，陈实功讲痤疮属于肺热，然后有酒糟鼻这一些别名，所以这个病在《外科正宗》里认为是血热瘀滞不散而成的。
今天我讲痤疮主要是讲一些治疗体会。因为每一个临床医生对痤疮的诊断，可能都没有任何问题，所以我就简单描述一下。痤疮主要发生于面部、胸背等处的一种毛囊皮脂腺的慢性炎症，它的皮损特点也是多形性的皮疹，有粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕，然后它的好发部位主要是皮脂腺丰富的部位（面部、胸背）。
为什么会长痘呢？有一些人特别容易长痘，稍微吃一点辛辣的东西就会长痘，有些人经常吃辛辣刺激的东西也不长痘，其实这跟我们的体质有关，比如素体阳盛体质，一般青壮年本身也是阳气比较旺盛的时期，所以容易受辛辣刺激的食物诱发。中医认为痤疮主要是与肺胃的湿热、脾胃的湿热有关，当然还有肾阴虚、阴虚火旺、肝郁脾虚、肝郁化火等因素，其实这个病从中医来说，与肝、脾、肾、肺等五脏都有关，所以它的辨证在临床上非常复杂，但是我们把它辨为阴和阳就比较简单了。往往病人来就诊的时候，他就会问医生是不是因为内分泌失调或者激素水平的问题而长痘的。西医主要认为它是一种性激素水平的激增，导致皮脂腺分泌过多、毛囊皮脂腺角化异常或者合并有微生物（痤疮丙酸杆菌）的感染，还有一些其他的因素，比如遗传因素，长痘的很大一部分患者是有遗传因素和饮食因素，恣食辛辣、厚味，喜欢吃甜食，这些可以增加皮脂腺的分泌，从而长痘。痤疮的临床表现我们都非常的熟悉，就是长白头、黑头、丘疹、脓疱，然后甚至是囊肿疤痕。
我最开始做皮科医生的时候，接诊痤疮的患者，有一些轻的患者，我甚至跟患者说，你没有必要看，过了青春期自然就好了，但是当我接诊越来越多的非常严重的患者时，我就改变了这个观念，因为痤疮也是一个逐渐加重的一个过程，如果早期的时候没有去干预，等到后面很严重的时候再来治疗，就会影响疗效，而且会留下痘坑、疤痕，很难修复。我开始接诊痤疮患者的时候，辨证就是按照书上三种型：肺经风热、胃肠湿热和脾虚痰凝，后来通过自己的一些体会，结合前辈老师的辨证的一些理论，觉得痤疮辨证越来越复杂，可以分出来十来种证型，有时在临床上觉得自己都不知道是哪一型，有一个模糊期，再经过一段时间的思考之后，又慢慢的变得清晰了，所以到后面辨证的时候就觉得不要那么复杂，就是辨阴阳。
我们首先讲阳证痤疮的一些表现。阳证的痤疮主要是一些新病，病程不久，皮疹就是疮形饱满，面部有毛孔粗、丘疹、脓包，其次颜色比较鲜红或者暗红，或者有痒有痛。它的全身症状可以伴随口干、喜饮、口苦、口臭、怕热、大便干、小便黄，舌苔表现为黄或者是黄腻，脉滑数或者是弦数。这一系列的表现，通过皮疹、症状、舌脉辨证就是一个阳证。其次，阴证就是久病或者反复发作，他的皮疹表现为疮形平塌、色暗、深在性的囊肿、或者是疤痕，全身症状表现为口不干，不怎么喜欢喝水，怕冷、手脚冰凉或者痛经，或者情思比较抑郁、闷闷不乐，大便溏或者不成形、小便清长，舌苔白、淡或者有齿痕，脉缓或沉或滑或弦细。
在我接诊的这些痤疮患者当中，大部分都是在别人那里治疗过很长一段时间，没有好然后才慕名来找我的，尤其很大一部分人并不是一开始就来看中医的，他开始看西医或者采取别的治疗手段，治不好、反复发作或者是很严重了，才来找我们，所以我接诊的患者当中，阴证的患者有百分之六七十，甚至更多。
辨了阴证和阳证之后，是不是就直接下药了，肯定也不是，还要具体的来辨证，我又把它分为八种证型，治疗还是在辨阴证和阳证的总的原则下来处方用药。我自己就针对阴证和阳证，设了两个协定方，在这个协定方的原则上再随证加减，就简单多了。
阳证叫清痘方。清痘方其实也是在治疗痤疮的名方枇杷清肺饮的基础上加了金银花、土茯苓，然后临证加减，所有的阳证患者，都是在这个方的基础上进行加减。口干喜饮，加生石膏、天花粉；便秘加大黄；脓包多的，就是脓包比较饱满，脓比较多的，加蒲公英、连翘、蛇舌草；如果是经前加重或者月经提前伴有经前加重的，加益母草、香附；如果口干口苦，加柴胡、黄芩；如果面部油腻，加茵陈、山楂。
针对阴证，我就只有一个协定方消痤方，消痤方的治法主要是温阳、解毒、化痰、软坚，它的组方主要是薏仁、附子、败酱草、白芷、柴胡、浙贝、牡蛎、青皮，青皮也就是疏肝的，然后就是柴胡。因为痤疮患者到了阴证的时候，往往湿气比较重，则阳不化湿，阳不化气，所以我就用少量的附子，然后加上软坚散结的浙贝、牡蛎；反复发作的痤疮患者，面部有囊肿、结节、疤痕的，都会伴有不同程度的情志的问题，所以用了柴胡、青皮，所有阴证的患者在这个基础上可以临证加减。如果囊肿里含有比较多的脓，但又是很深在性的脓，就加皂角刺、连翘、蒲公英；如果皮脂分泌比较多，还可以加苦参、栀子；有一些人可能因为在不当用药的情况下，导致面部还有一些敏感、红、热，可以加上槐花、丹皮、赤芍；如果伴有比较严重的囊肿、结节、疤痕的，可以加一些破血逐瘀的三棱、莪术、海藻；如果就是留下痘印的，加白果仁、白芷、丹参。其实我就是把复杂的辨证简单化，就辨阴阳，我现在基本上治疗大部分的皮肤病都是按照阴阳来辨证，然后再搞一两个协定方，经常临证加减，这样就把复杂的辨证简单化。
下面我把欧老师治疗痤疮的三个方子也给大家参考学习一下。欧老师治疗痤疮，有个抑痤汤，主要是清宣肺热，泄浊通腑。以蒲公英、蛇舌草，茯苓、泽泻，枳壳、生军、山楂、墨旱莲、女贞子为主，他用金银花、蒲公英、白花蛇舌草主要是清热解毒；茯苓、泽泻、枳壳、大黄，利湿泄热通腑。欧老师经常用生大黄，因为肺与大肠相表里，所以通腑以泻肺热，然后再加山楂，降脂去油脂；用墨旱连、女贞子滋阴补肾，就是二至丸，使肾阴充养，肺阴得以滋养，金水相生，肺肾互相滋养，相须为用。第二个方子就是消痤汤，以知柏地黄汤加二至丸，加丹参，相当于西医的调节内分泌，中医来说是滋补肝肾、调节冲任，适合于女性迟发性的痤疮，好发于下巴、颈部、月经不调、经前加重，或者留有痘印。还有一个金土汤，主要是清胃泻肺，以金银花、土茯苓、黄芩、黄连、山楂、白花蛇舌草、生地、丹皮、升麻、羌活、益母草为主。
在临床上除了这些验方、时方之外，我经常也会用到经方来治疗痤疮。第一张经方就是桂枝茯苓丸，主要用于有痘疤的，适合于痤疮颜色暗红、疮体饱满、硬结久不消失，以面部为主、瘢痕结节为主；第二张经方就是葛根汤，葛根汤也是在临床上比较常用的，因为痤疮颜色发暗，疮头深陷不出，面部、背部均有，尤其是以背部、后颈部为多；第三张经方就是荆芥连翘汤，荆芥连翘汤也适合于阳证患者，适合于疮体高突光亮、色红化脓、脓液粘稠，体格健壮，面红或者是油光，容易烦躁、脾气躁、焦虑，咽喉充血；第四张经方就是温经汤，在临床上我前几天还用了一个下巴反复长痘的女孩子，皮肤比较白，偏瘦，她总是在下巴长痘，而且月经也是推迟怕冷，我用温经汤吃了五副，她说效果挺好，然后今天又开了五副，这个方其实在临床上也是我比较常用的一个方子。温经汤这个方子适合于偏瘦的女性，然后皮肤白没什么光泽，有点贫血貌，口唇比较干，皮肤比较干燥，皮疹颜色比较暗，有深在性的囊肿或者结节。其实用于治疗痤疮的方子有很多，只要我们把证辨准了，一个阴证，一个阳证，治疗的原则就不会有错。
在临床上有很多患者，不愿意每天吃中药，确实天天吃中药很难坚持，但痤疮也不是一两天就能治好。我在临床上刚开始治疗痤疮，一般十天半个月效果不明显的话，就觉得特别不好意思，觉得技术不行，后来我通过到湘雅医院、武汉市一院，还有别的地方去学习，觉得其实是我们没有跟患者沟通清楚，像我在湘雅医院跟的一个教授，他每次接诊痤疮患者的时候，他首先就跟患者说，你这个没问题，可以治好，但是你要坚持半年的时间，吃异维A或和外涂一些治疗痤疮的异维A酸、阿达帕林等等，所以通过跟他们学习以后，我就觉得我们跟患者的沟通不够，一般吃十副、二十副中药就觉得挺多了，如果患者吃了一二十副中药以后，还没达到理想的效果，他就换医生了，后来我就跟患者沟通了，我说痤疮至少要吃一两个月的药才能够治好，所以后面患者的复诊率就很高。患者说他到别的地方看了，吃了几副药，感觉没什么效果，所以就到你这里来了，我就觉得是跟患者沟通不够，反而在西医院看的病人，每个星期或者十天半个月就会去复诊，然后坚持半年时间，确实有疗效，而且效果也还不错。我觉得中医治疗不会要六个月，只要坚持治疗，一般一个月左右就有非常好的效果，所以一定要做到沟通到位，要患者坚持疗程，按疗程来治疗。
还有一些患者就是不愿意吃中药，我再把中成药总结出来，给大家参考一下。临床上辨证也是一样的，分为阴证和阳证。如果是阳证的患者，我们就给他选择银翘败毒散、防风通圣丸、当归苦参丸、消痤丸、季德胜蛇药片，这些都是我在临床上用的效果比较好的。季德胜蛇药片的内服和外用效果都非常好，我对囊肿型痤疮的脓包、囊肿、结节，可以用季德胜蛇药片内服，或者是把它外敷，效果都很好。对于囊肿、结节、疤痕的阴证，寒湿体质我们用五积散、葛根汤；湿热挟瘀、气滞血瘀的阴证，用桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸，或者是前期我们给他吃一段时间中药，然后再改成中成药来维持疗效。
刚开始治疗痤疮，我也主要是给患者吃药，很少让患者接受一些现代的先进治疗，除了吃药还配合一点中医的特色治疗，比如面部的刺络拔罐、火针、面针、中药的倒膜，这些确实都是我们中医的特色治疗，都可以用上去，但是我认为这些特色的治疗，就像八路军的小米加步枪，适合一些小诊所，他们没有那些大型的先进的仪器设备，可以用这些方法，如果在三甲医院，我们还可以考虑一些西医院用的效果比较好的治疗方法。
中医的特色治疗，除了刚刚讲的之外，还有一个中药的涂擦治疗，在临床上一些中药类的软膏来治疗痤疮，或者是配合西医的维A酸类的软膏，可以增强疗效。我临床上常用的就是冰黄软膏、复方片仔癀软膏，这两个都是清热解毒化瘀的，可以针对那种皮疹红肿、脓包、结节；如果粉刺比较多，面部比较油，可以白天就用冰黄软膏或者是片仔癀软膏，晚上用点维A酸类的软膏；对于痘疤、痘印，我们可以选用积雪草软膏。
中医的特色治疗，我们科室在临床上常用的就是耳穴压豆，大椎耳尖放血，然后再加上我跟徐宜厚老师学的扎面针。徐老师针对这种囊肿型的痤疮，蘸一点五妙水仙膏来点刺囊肿，后来我也用于治疗结节性痒疹，用银针蘸一点五妙水仙膏来扎结节性痒疹，效果也非常不错，后来我们用火针治疗跖疣，也可以用针蘸一点五秒水仙膏来扎疣体，效果就比单纯的扎火针要好很多、消得快。除了这些方法，有的患者服药不规律，病情反复，后来我给他做了几次纳金导入、奕森祛痘，效果也不错，对淡化痘疤痘印也很好。还有一种囊肿型的严重痤疮，可以考虑用光动力治疗，临床上配合治疗可以缩短疗程、增强疗效，有些患者经济条件允许的，还是可以选择。痘坑比较多的，密密麻麻的，吃中药的效果不理想，这时还可以借助先进仪器。
我认为痤疮除了中医药的治疗，有时针对一些心急的患者，想要效果快，或者炎症特别严重的时候，还是可以配合西药，中西医结合治疗。当然在临床上，我主要是结合西医的外治为主，用来祛脂抗角化杀菌。以粉刺为主的，选用维甲酸类的和硫磺类的，临床上用的比较多的是异维A红霉素凝胶；以炎症、丘疹、脓包为主的，可以配合甲硝唑、甲硝唑软膏、克林霉素甲硝唑凝胶和搽剂。西医对于炎症比较明显的，用聚维酮碘外涂效果也不错；针对囊肿，西医是用曲安奈德，或者对于脓包，他们就会在皮损内注射庆大霉素，效果也不错。之前我在治疗方面，除了以中医为主，辅助外用一些西医的外涂药，对于护肤这一环节基本上忽略了。通过去外面学习，我觉得给痤疮患者推荐一些医用的护肤品也是很重要的，可以选择性的给患者推荐安全可靠的一些清痘系列的产品。
下面我总结一下，痤疮非小事，综合治疗凸显疗效，针对不同的人选择不同的治疗方案，防治结合，预防复发。感谢大家的聆听，如果你有更好的方法，请分享给大家，与我们一起战“痘”。