学习笔记：何为脓毒症?治疗还在纠结胶体液吗？
战友的问题：
定义
战胜脓毒症运动（surviving sepsis campaign, SSC），国内也有学者将SSC翻译为“拯救脓毒症运动”。
此版定义，将感染合并脏器功能损害定义为脓毒症；
将需要使用血管活性药物才能将MAP维持在65 mmHg以上的感染定义为脓毒性休克。
与脓毒症1.0比，脓毒症3.0版定义事实上是将脓毒症的定义升级。
强调只有合并脏器功能障碍的感染才能称之为脓毒症，即相当于将原来的重症脓毒症定义换为脓毒症，去除了重症脓毒症的定义。
脓毒症：因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克：脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。
临床诊断流程
诊断标准
对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序 贯 器 官 衰 竭［SOFA, 见表 ］评分较基线上升≥２分可诊断为脓毒症。
由于 SOFA评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速 SOFA（qSOFA, 见表）标准识别重症患者，如果符合qSOFA 标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍 。
在急诊临床工作中，反映危重情况最敏感的指标不是呼吸、意识改变及血压变化，而是心率与脉搏的变化。
“英国国家早期预警评分 NEWS （表 2）”，是急诊医学领域公认的、更为实用的快速评价急诊危重患者的工具。
虽然这些评分系统不是针对脓毒症设定的，但从内容中可以看出，其涵盖了 qSOFA 中的全部三项内容。
不难看出，NEWS 评分更加符合急诊科患者的判断，其所有指标在医院急诊科都可以取得，而且在氧合指标的判断上，加入吸氧措施的修正，对病情的判断将更加准确，特别是有心肺功能改变的患者。
因此，NEWS 比 qSOFA 更能全面评估患者的情况。
在更早期，无法判断患者的尿量时，可以采用简化的 EWS 或qSOFA 来进行评估。
NEWS 在 1~3 分为一般急症，可以采用常规支持治疗 ；
NEWS 在 4~6 分则需要急诊医生立即进行评估脓毒症的可能性，并考虑留观或液体支持治疗 ；
NEWS ≥ 7 分则需要考虑脓毒症休克，应当立即安排进入抢救室，并开始包括液体复苏、血管活性药物及抗生素的全方位救治。
病理生理与液体治疗的基础
脓毒症是感染引起的循环功能障碍或衰竭。当病原体感染人体后，机体即启动自身免疫机制，以达到清除病原体的目的。
在清除病原体的同时，也常常造成自身毛细血管内皮的损伤、毛细血管的渗漏、凝血功能障碍以及局部炎症损伤。
这些病理生理过程可以导致血管容积与血液容量的改变，进而导致组织灌注不足和器官功能障碍。
初始复苏
1.脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（BPS） 。
2.对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏， 需要在起始３ｈ内输注至少30ｍＬ/ｋｇ的晶体液。
3.在完成初始液体复苏后， 需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（BPS） 。
4.如果临床检查无法得出明确的诊断， 推荐进一步的血流动力 学评估（例如评价心功能 ） 以判断休克的类型（BPS） 。
5.建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性。
6.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65ｍｍＨｇ 。
7.乳酸升高是组织低灌注的标志， 对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平。
注：最佳实践声明（BPS） 。
乳酸不是组织低灌注的直接证据。
但在低灌注时，组织因缺血可能导致乳酸升高；使用儿茶酚胺类药物也可导致乳酸升高。
血乳酸检测是临床极易开展的检查，是评估脓毒症病人组织灌注的良好指标。
乳酸＞4mmol/L说明组织低灌注。
因此，脓毒症复苏的目标之一，是将血乳酸水平降至正常。
“黄金6 h”的目标
为了强调早期液体治疗的重要性，Rivers等提出了脓毒症早期液体治疗的“黄金6 h”概念。
（1）中心静脉压（CVP）8-12 mm Hg。
（2）MAP ≥ 65 mmHg。
（3）尿量 ≥ 0.5 mL/ （kg·h）。
（4）上腔静脉血氧饱和度（ScvO2 ）>70%或混合静脉血氧饱和度（SvO2 ）>65%。
急诊专家共识，液体治疗的具体目标包括 ：
(1) 尽快恢复血管容积和容量的平衡 ：
平均动脉压≥ 65mmHg ；
尿量 >0.5 mL/（h·kg）；
血乳酸 <2.0 mmol/L。
(2) 保证电解质平衡和内环境稳定。
(3) NEWS<4 或 qSOFA<2。
1 h集束治疗
2018年，SSC关于脓毒症液体治疗的最重要进展是将“6 h的集束治疗”进一步浓缩为“1 h集束治疗”，这一方案也被称作“SCC集束治疗措施（2018年更新）”。
“1 h集束治疗措施”是指在发现脓毒症后，在1 h内即迅速实施以下5项措施。
（1）监测血乳酸浓度，若＞2 mmol/L，则应反复监测。
（2）给予抗生素前予抽血行血培养。
（3）予广谱抗生素。
（4）如有低血压或血乳酸浓度>4 mmol/L，则迅速静脉输注30 mL/kg体重的晶体液。
（5）在液体复苏期间或复苏后，如病人仍有低血压，应使用血管活性药物，将MAP维持在65 mmHg以上。
液体治疗
目的：
不只是解决因为禁食失水导致的低血容量，
也是为适应脓毒症引起的心输出量增高和外周血管阻力下降导致的分布性低血容量 。
国际指南
（1）推荐进行补液试验，如果血流动力学指标持续改善，则可以继续输注液体（BPS）。
（2）对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择晶体液。
（3）对于脓毒症或脓毒性休克患者，建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏。
（4）在早期复苏及随后的血容量扩充阶段，当需要大量的晶体液时，建议可以加用白蛋白。
（5）对于脓毒症或脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充。
（6）对于脓毒症或脓毒性休克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶 。
也称液体冲击试验，即在 30 min 内静脉输注 500-1000 mL 晶体液或300-500 mL胶体液。观察血压与尿量的反应以及有无液体过负荷的反应。
晶体液和胶体液在脓毒症和脓毒性休克液体复苏的使用存在争议，但更多的专家认为晶体液应当作为初始液体治疗首选；
在维持治疗且排除临床禁忌的情况下，可以选择人工胶体液
对于明确低蛋白血症的患者，可以选择白蛋白。
在晶体液使用中，应当尽可能选择与细胞外液成分相近的液体。
3.0时代，液体品种的选择更为肯定
在脓毒症3.0时代，复苏时液体的选择已毋庸置疑。即首选晶体液，包括葡萄溶液、生理盐水和平衡盐溶液。
如已经输注了大量晶体液，还可配合使用胶体液，如白蛋白溶液，以提高有效循环血的胶体渗透压，减轻可能的组织水肿。
3个品种对比
临床用于静脉输入的液体主要有三类 ：晶体、胶体和血液制品。
晶体液诸多优点是显而易见的：
分布容积大，不仅分布于血管 内，血管外间隙也有分布；
晶体中的成分有利于维持酸碱及电解质平衡；
代谢快 ，在体内无蓄积；
无免疫原性，无过敏反应 ；
肾脏保护好 ；
廉价；
无传染性。
与晶体液比较，应用胶体液无任何显著获益，且可能导致肾损伤以及凝血机制异常等不良事件，同时，胶体液价格较高，因此强力推荐脓毒症和脓毒性休克患者的液体复苏使用晶体液。
有研究表明：
平衡晶体液和生理盐水进行复苏，晶体液能降低 30 天主要肾脏不良事件发生率；
高肌酐和高氯人群使用平衡晶体液避免主要肾脏不良事件获益最大。
有研究表明，与限氯策略比较，含氯策略治疗的患者急性肾损伤和肾脏替代治疗的风险增高，
故无论使用哪种溶液，均建议监测血清氯化物水平以避免高氯血症。
人工胶体液 的疗 效与安全性如何，仍然是今后一个时期内需要更多科学探索的实践性命题 。
晶体液
晶体液是一种离子决定液体张力的溶液，能自由通过毛细管壁渗透。
生理盐水：钠、氯浓度为154 mmol/l，与细胞外液等渗，但氯离子浓度高于血浆 50％，且强离子差为0。
平衡盐晶体液：主要化学组成有钠、氯 、碳酸氢盐、钾 、钙土乳酸，其更接近于细胞外液，提供了一个更生理的氯离子浓度和强离子差 。
1）生理盐水（NS）。
生理盐水是 0.9％的氯化钠溶液，其渗透压同人体相似。
生理盐水是临床最常用的晶体液，液体中没有其他粒子成分，因此不易与其他药物产生配伍禁忌，也不引起高血糖、酸碱紊乱等不良反应。
但生理盐水仅考虑了渗透压这一单因素，临床大量使用仍可能产生很多弊端，包括高钠血症和高氯血症，并可以引起低钾、低钙和低镁等并发症、酸碱失衡等。
故生理盐水可以作为 Na + 的补充液或药物输入的载体，也可作为少量快速复苏的液体，但需要大量液体复苏时，则需要根据患者的具体情况谨慎使用。
（2）复方氯化钠溶液（林格液）。
林格液是在生理盐水的基础上进行的改良 , 根据人体电解质特点调整了钠离子浓度，与人体更为接近 ；添加了 K + 和Ca2+ 离子。
但是，在林格液中，Cl-依然是唯一的阴离子，其浓度明显高于细胞外液 Cl-浓度，大量输注依然有高氯血症的危险。
此外，林格液中没有意识到 Mg2+ 对于生理功能的重要影响，而且缺乏对酸碱平衡具有重要调节作用的缓冲碱。
（3）乳酸林格液（LRS）。
考虑到大量氯离子造成的不良反应，乳酸林格液在林格液的基础上添加了乳酸盐，降低了氯离子的含量。
乳酸为人体内天然存在的物质，乳酸根离子还可代谢为碳酸氢盐，增强体内对酸中毒的缓冲作用。
此外，重新调节了钠离子和氯离子的水平，使其与细胞外液的生理水平更为接近。
乳酸林格液虽然在离子浓度及缓冲作用上更加接近细胞外液，
但在脓毒症的救治过程中使用应当注意以下问题。
首先，在脓毒症患者的治疗中，血乳酸含量及乳酸清除率是指导液体治疗和复苏以及判断患者预后的重要指标，外源性乳酸可以对上述指标的参考价值产生干扰 ；
其次，乳酸的代谢有赖正常的肝脏与肾脏功能，脓毒症及脓毒性休克的患者常伴有器官功能衰竭，不宜额外加重肝肾负荷；
最后，相对于血浆渗透浓度为 295 mOsm/L，乳酸林格液的血浆渗透浓度为 273 mOsm/L，为低渗液。
而乳酸盐不能完全离子化时，其渗透浓度仅为 255 mOsm/L，大量输注时易加重组织水肿，增加氧弥散距离，加重组织灌注不良。
（4）醋酸林格液（ ARS）。
1979年研发的醋酸林格液采用醋酸盐替代乳酸盐，旨在纠正乳酸盐在应用中的缺陷。
醋酸林格液较其他晶体液具有比较明显的优势。但在早期研发的醋酸林格液中缺少钙离子，其氯离子的含量过低，在临床使用中可能引起低钙血症和低氯性碱中毒。
在国内，最新一代醋酸林格液-钠钾镁钙葡萄糖注射液进一步完善电解质配比，钠、钾、镁、钙、氯等离子含量与细胞外液基本一致，并增加了 1% 的葡萄糖，能起到稳定血糖，减少胰岛素抵抗的作用。
相对于其他晶体液，最新的醋酸林格液在脓毒症休克复苏应用中的安全性及有效性更加良好。
胶体液
（1）天然胶体。
天然胶体主要为白蛋白。
除非患者有明确的低蛋白血症，否则白蛋白不作为常规液体治疗或液体复苏的药物。
（2）人工胶体。
人工胶体使用最普遍的是羟乙基淀粉。右旋糖酐、明胶制剂也有使用。
实际应用关键在于患者的选择、羟乙基淀粉的种类和使用时机的选择。
右旋糖酐的过敏反应和对凝血的影响限制了其在临床的应用。
（3）血液制品。
因其扩容效果不理想、输入后血浆黏滞度增加、并发症危险性大、有病原体传播可能性、资源短缺和价格昂贵等因素。
不建议作为常规液体复苏使用。
只在需要补充血液成分及凝血因子时使用，共识中不予细述。
参考文献：
1.2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南.中华急诊医学杂志.2017年3月第26卷第3期
2.脓毒症液体治疗急诊专家共识.中华急诊医学杂志.2018 年 1 月第 27卷第1 期
3.脓毒症液体治疗争论与进展.中国实用外科杂志 2020年 1 月 第 40 卷 第 1 期
4.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）.感染、炎症、修复.2019 年3月第20卷第1 期
晶体液和胶体液在脓毒症和脓毒性休克液体复苏的使用存在争议，但更多的专家认为晶体液应当作为初始液体治疗首选。
文/图：啰嗦
类型：学习笔记