食管癌术后早期肠内营养耐受性及机体康复综合干预
董高悦，许勤，孟爱凤，郑晓宇，邾萍
江苏省红十字肿瘤医院
南京医科大学肿瘤医院
南京医科大学护理学院
目的：探讨综合干预方案在食管癌患者术后早期肠内营养耐受性及机体康复中的应用效果。
方法：将入选的93例患者按入院时间顺序分为综合干预组和传统对照组。综合干预组患者进行综合干预治疗，传统对照组患者给予常规护理，比较两组患者术后肠内营养不耐受的发生率、首次闻及肠鸣音时间、首次排气和排便时间以及并发症等临床指标。
结果：综合干预组47例患者中有36例（76.60%）能耐受早期肠内营养支持；传统对照组46例患者中有24例（52.17%）耐受早期肠内营养支持，两组比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。综合干预组患者首次闻及肠鸣音时间、首次排气和排便时间、住院天数等均优于传统对照组（P＜0.01）。且综合干预组患者切口感染、肺部感染发生率均低于传统对照组（P＜0.05）。
结论：采用综合干预方案治疗食管癌术后患者可有效降低早期肠内营养不耐受性的发生率，促进患者机体恢复，缩短住院时间，降低术后并发症，提高患者术后生活质量。
通讯作者：许勤（248629512@qq.com）
原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(3):146-149.
食管癌是我国最为高发的恶性肿瘤之一【1】。目前，手术治疗仍是食管癌治疗的主要手段。食管癌患者围手术期常并发不同程度的营养不良，引起患者机体代谢紊乱，抵抗力下降，严重威胁患者的生活质量。因此，对食管癌患者术后进行良好的营养支持，已成为该患者手术成功和改善术后生存质量的重要保障。术后早期肠内营养不仅为患者提供热量和营养物质，而且也不会造成因吸收功能障碍而进一步加重营养不良【2】。但在早期肠内营养的实施过程中，患者出现了各种喂养不耐受的现象，制约了其广泛应用【3】。通过有效的综合干预可减缓喂养不耐受的发生，对促进食管癌患者术后的康复具有临床意义。近年来，以加速康复外科理念为原则制订的早期进食、早期活动等综合干预措施在胃肠道手术后胃肠道功能恢复方面得到成功应用【4】。本研究按时间顺序，客观评价综合干预方案和传统对照方案的临床应用效果，以期为食管癌术后患者合理使用早期肠内营养提供依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料：2015年1～8月，在我科行食管癌根治术且术后均使用管饲肠内营养的患者，按照入院时间顺序分组，即1～4月的46例患者采用传统对照方案治疗为传统对照组；5～8月的47例患者采用综合干预方案治疗为综合干预组。入选标准：年龄为18～65岁；小学及以上文化程度，意识清晰，交流顺畅；术前病理诊断明确的食管癌患者；手术术式为颈胸腹三切口、胸腹两切口或经腹食管癌手术；患者具有肠内营养指征，均通过鼻肠管进行肠内营养，鼻肠管于术中放置在十二指肠悬韧带以下。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均已告知，并签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 传统对照组：①术前健康宣教：详细向患者和家属介绍手术方法、目的和意义；指导患者术前进行功能锻炼；指导患者术前禁食16h、禁水8h；②术中保温：未加热、不刻意控制室温、不使用保温毯；③术后患者24h内在生命体征稳定的情况下，通过肠内营养泵自鼻肠管匀速给予肠内营养液。第1天给予500ml（20～30ml/h），第2～3天根据患者的主诉和耐受程度增加至1000ml（50～60ml/h），第4～6天给予1500～2000ml（80～100ml/h），营养液按总热量30kcal/kg/d计算，初始阶段不足的液体量和热量均经静脉补充。肠内营养制剂为瑞能（TPF-T），糖尿病患者则使用瑞代（TPF-D）。术后早期协助患者进行床上活动，让患者掌握踝泵运动，之后依照患者意愿，循序渐进活动。
1.2.2 综合干预组：①术前详细介绍综合干预方案的方法、目的和意义，缓解患者紧张焦虑情绪；指导患者有效练习缩唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽及进行爬楼负荷训练；指导患者术前禁食6h、禁水2h（于术前给予一定糖负荷，术前1d的20：00口服10%糖水1000ml，术前2h口服500ml）；术中采用温水冲洗腹腔、控制室温、加温氧气湿化瓶内的蒸馏水、使用保温毯等。②患者术后24h内在生命体征稳定的情况下，通过肠内营养泵自鼻肠管匀速给予肠内营养液，按患者的耐受程度逐渐增量，第1天给予500ml（20～30ml/h），第2天给予1000ml（50～60ml/h）；第3天给予1500～2000ml（80～100ml/h），达全量；之后4d均按全量给予（最大速度不超过125ml/h）。按总热量30kcal/kg/d计算，初始阶段不足的液体量和热量均经静脉补充；肠内营养制剂同传统对照组。肠内营养温度控制在38～40℃。③术后指导患者主动活动，于手术当天即可开始活动，以后逐渐增加。术后第1天进行有效咳嗽排痰，并进行呼吸功能锻炼，嘱患者咳嗽时按压颈部切口，减少对吻合口冲击力。协助患者进行床上活动，让患者掌握踝泵运动，1次/2h，每次5min，与管床医师沟，根据患者情况帮助其下床活动，促进胃肠功能恢复。睡眠时床头抬高30°，预防患者误吸；术后第2～3天，协助患者进行有效的咳嗽排痰，同时进行深呼吸训练。指导其离床行走，距离约20m，2～3次/d；第4～6天，协助患者床边站立、慢步活动；第7～8天，深呼吸训练每次约10min，3～5次/d。第9天至出院，深呼吸训练10～15min/次，3～5次/d。
1.3 研究工具：①参考相关文献自行设计患者一般资料调查表，包含年龄、性别、诊断和既往史等。②肠内营养相关资料收集表参考相关文献自行设计，包含肠内营养症状和并发症等。
1.4 观察指标：①观察两组患者肠内营养期间喂养不耐受情况，从术后第1天实施肠内营养开始，连续观察至术后第5天停止肠内营养为止。根据肠内营养使用过程中出现的情况，将耐受性分为三个等级，即未出现任何不耐受症状为耐受性良好；出现过（肠内营养不耐受临床症状评价表）【5】中任何一项症状即为不耐受。其中，经相关处理后仍能坚持肠内营养者为中等耐受；经相关处理症状仍严重停止肠内营养者为严重不耐受。具体评价标准见表1。②观察两组患者术后首次闻及肠鸣音时间、首次排气和排便时间以及住院时间。③观察两组患者住院期间切口感染、肺部感染发生情况，根据医疗病程记录并发症的发生情况。
表1 患者肠内营养不耐受的临床症状评价标准
1.5 统计学方法：所有数据均采用SPSS15.0软件进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料以x±s表示，采用成组t检验进行差异分析。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 患者资料：两组患者的性别、年龄、术前血红蛋白（Hb）、营养风险发生率、手术方式、肿瘤病理分期等资料差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 两组患者的一般资料
2.2 肠内营养耐受情况：综合干预组患者肠内营养耐受性明显优于传统对照组（76.60%比52.17%），不耐受情况也明显少于传统对照组（23.40%比47.83%），两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。
2.3 肠功能恢复时间：综合干预组患者首次排气、闻及肠鸣音时间、首次排便时间和住院天数均优于传统对照组，差异有显著性统计学意义（P＜0.01），见表3。
表3 两组患者手术后恢复情况比较
2.4 并发症：综合干预组患者住院期间切口感染、肺部感染的发生率均低于传统对照组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表4。
表4 两组患者术后并发症的发生率（%）
3 讨论
食管癌患者由于术前吞咽困难和肿瘤消耗，加上手术创伤，术后禁食时间长，使大多数患者都有不同程度的营养不良，所以，对食管癌患者手术后进行有效的营养支持至关重要。2001年，丹麦学者Kehlet【6】率先提出加速康复外科理念，其核心是减少患者的创伤和应激损害，从而促进器官功能早期康复，缩短患者的住院时间，减少并发症的发生率【7】。我们采取综合干预方案，自患者入院就加强对其心理指导，进行良好的健康宣教，消除其对疾病的恐惧感。入院后，将疾病的相关知识、治疗过程、手术方案和康复指导详细介绍给患者，让他们正确认识自身的疾病，正确面对，降低心理上的应激反应。由医师和护士共同完成的术前教育和术后指导，对患者疾病的转归起着积极的促进作用。
术前禁食、禁饮时间过长会导致患者饥饿、口渴、分解代谢增加，口服泻药和清洁灌肠易导致患者脱水和电解质紊乱，造成围手术期应激反应增加，减弱了患者组织修复能力和抗感染能力，降低了患者术后肠道的适应性。在本研究中，通过对患者充分的术前教育，减少了患者的焦虑、恐惧和心理上的应激反应，而放弃传统的肠道准备方法，使用新的肠道准备方案减轻了患者术前的不适，提高对肠内营养的耐受性，促进患者的康复。
肠道是全身性应激反应的中心器官，肠黏膜耐受缺血的能力极差，很容易出现缺血-再灌注损伤。肠黏膜细胞的生长、增殖和修复所需的营养物质直接来自与黏膜相接触的食糜，因此，早期肠内营养即能给予肠黏膜修复物质外，又促进了肠蠕动和门静脉循环，还可促进肠黏膜细胞生长因子的产生和碱性磷酸酶活性，增强肠道黏膜的修复，改善免疫功能，并且也有助于肠道调整菌群，减少菌群紊乱而加重肠道细菌移位【8】，从而能进一步恢复胃肠蠕动功能和消化吸收功能。但早期肠内营养患者在肠内营养过程中最常出现的并发症是腹泻，直接影响肠内营养的效果和应用。在影响腹泻的多种因素中，肠内营养液的温度则直接影响治疗效果。营养液温度过低可引起胃肠道不适，使肠蠕动加快或肠痉挛引起腹泻、腹痛。温度恒定在生理所需范围内（38～40℃），营养成分不受影响，更有利于肠道吸收，有效减少胃肠道并发症，促进胃肠功能的恢复。胃肠功能的恢复能有效降低肠内营养时患者腹胀、腹泻、恶心等不耐受症状。本研究结果显示，食管癌患者术后早期肠内营养，营养液温度恒定在生理所需范围内能更好地提高患者对肠内营养的耐受性，降低术后并发症的发生。综合干预方案安全、可行、有效，既能有效地改善机体的营养状况，促进机体恢复，又减少了住院时间，产生了良好的社会效益。
在本研究中，综合干预方案被证实能提高食管癌术后患者肠内营养的耐受性，但治疗原则必须遵循个体化，采取的治疗措施要根据患者具体情况的不同。应用该方案前应做充分地评估，对不适合的患者不应勉强使用，避免对患者造成不可挽回的损失。以加速康复外科为原则建立的综合干预措施是否能够真正提高食管癌患者术后肠内营养的耐受性和机体的康复，但仍需要大样本随机对照研究的综合评价及运用循证医学的方法客观分析。
参考文献
赫捷, 邵康. 中国食管癌流行病学现状、诊疗现状及未来对策. 中国癌症杂志. 2011;21(7):501-504.
冯华青, 戴亮, 马少华, 等. 食管癌术后早期肠内营养对肠功能恢复的影响. 中华胃肠外科杂志. 2012;15(9):957-959.
周飞燕, 许勤, 陈丽, 等. 胃癌病人术后早期肠内营养喂养不足及其原因的调查分析. 肠外与肠内营养. 2012;19(1):62-64.
陈丽, 许勤. 综合干预促进胃肠道手术病人快速康复的效果观察. 护理研究. 2013;27(6):1595-1596.
蒋洋洋, 许勤, 宋燕波, 等. 患者肠内营养耐受性分析及护理对策. 中国实用护理杂志. 2011;27(2):17-19.
Kehlet H, Wilmore DW. Multimodel strategies to improve surgical outcome. Am J Surg. 2002;83(6):630-641.
Gilbert ER, Wong EA, Webb KE. Board-invited review: peptide absorption and utilization: implications for animal nutrition and health. J Anim Sci. 2008;86(9):2135-2155.
黎介寿. 营养支持治疗与加速康复外科. 肠外与肠内营养. 2015;3(2):65-67.