【文献速递】糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识解读

概 述
为更好地管理糖尿病合并心血管疾病（CVD）患者并改善其预后，国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心启动“糖尿病心血管疾病跨学科合作诊疗模式研究课题”，并组织相关领域的专家，总结国内外相关学科研究进展及专家经验，制定了《糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识》1，旨在为实现我国糖尿病合并CVD诊治的规范化、标准化提供指导意见。本共识由孙艺红教授担任第一作者，母义明教授与马长生教授共同担任通讯作者，已于今年5月在《中华内科杂志》发表。
本共识包含18个段落，系统而全面地推荐了糖尿病患者在合并心血管疾病的情况下，糖尿病与心血管疾病管理的参考意见。本文将为读者介绍其中的部分内容。
糖尿病合并冠心病的识别和筛查方法
流行病学数据显示，冠心病（CHD）是中国2型糖尿病（T2DM）患者合并比例最高的CVD2。共识强调，对以下极高危患者，即使无症状也应考虑筛查CHD，包括：糖尿病伴左心室射血分数<50%、缺血性卒中、外周动脉狭窄、重度肾衰竭、家族性高胆固醇血症、多项心血管危险因素或1型糖尿病达20年者。具体的识别和筛查方法请参考下图。（图1）
图1 糖尿病合并冠心病的识别和筛查方法
一经确诊，患者需同时进行糖尿病及心血管疾病的共同管理，包括：生活方式干预，血糖的监测与管理，血压与血脂的管理，抗栓治疗等。同时，需要考虑特殊人群（合并糖尿病肾病，合并心衰，高龄人群等）的个体化治疗原则。
糖尿病合并心血管疾病患者的管理

糖尿病合并心血管疾病患者的生活方式干预

糖尿病合并心血管疾病患者的生活方式干预主要包括：健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟、限酒、控制体重、重视促进心理健康等。（图2）
图2 糖尿病合并心血管疾病患者的生活方式干预

T2DM合并CVD患者的血糖控制目标（图3）

图3 T2DM合并CVD患者的血糖控制目标

T2DM合并CVD患者的血糖监测（图4）

图4 T2DM合并CVD患者的血糖监测

T2DM合并CVD患者的一线降糖药物选择

如无禁忌证或不耐受，建议二甲双胍为T2DM合并CVD患者的一线降糖药物，但不建议急性及失代偿性心力衰竭患者使用二甲双胍。若二甲双胍存在禁忌证或不耐受，建议具有心血管保护证据的GLP‐1RA或SGLT‐2i 作为一线降糖药物。（图5）
图5 T2DM合并CVD患者的一线降糖药物选择

T2DM合并CVD患者降糖药物联合治疗的优化方案（图6）

图6 T2DM合并CVD降糖药物治疗路径
若存在二甲双胍、GLP‐1RA及SGLT‐2i 使用的禁忌证或不耐受，在充分评估药物特异性和患者因素（包括血糖、体重、低血糖风险、肝肾功能等）之后，可选择α‐糖苷酶抑制剂、DPP‐4i、吡格列酮、磺脲类药物中降糖作用机制不同的两类进行联合治疗。如合并心力衰竭，不建议联合噻唑烷二酮类药物和沙格列汀。若上述药物应用均存在禁忌证或不耐受，推荐联合基础胰岛素。

T2DM 合并CVD 患者的低血糖预防

预防低血糖症是糖尿病管理的重要组成部分，T2DM 合并CVD患者尤其需要注意，以降低心律失常和心肌缺血风险。（图7）
图7 T2DM 合并CVD 患者的低血糖预防

糖尿病合并心血管疾病的血压管理（图8，9）

图8 糖尿病合并CVD患者降压目标与血压监测
图9 糖尿病合并CVD患者降压药物的选择

糖尿病合并心血管疾病患者血脂管理

所有糖尿病患者首先应进行动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险分层，并采用相应的治疗目标。（图10）
图10 糖尿病合并CVD患者的ASCVD分层和血脂管理目标
建议所有糖尿病患者采取健康生活方式，包括健康饮食、规律运动、控制体重、戒烟、限制饮酒。如生活方式不能使血脂达到目标，共识推荐根据个体情况，可使用如下药物治疗：中等强度他汀类药物，依折麦布，前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，大剂量二十碳五烯酸乙酯，贝特类药物。

糖尿病患者的抗血小板和抗凝治疗（图11）

图11 糖尿病患者的抗血小板和抗凝治疗
糖尿病合并心血管疾病特殊人群的诊疗规范

糖尿病肾病合并CVD的心血管药物选择（图12）

图12 糖尿病肾病合并CVD的心血管药物选择

糖尿病合并慢性心力衰竭的管理（图13）

图13 糖尿病合并慢性心力衰竭的管理

参考文献

1.    中华内科杂志2021 年5 月第60 卷第5 期 421-437页

2.    Einarson TR, et.al, Cardiovasc Diabetol. 2018 Jun 8; 17(1): 83

*本文转载自诺和诺德医学资讯

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