推定医疗机构有过错的相关裁判规则5条
烟语法明 昨天
患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
《民法典》第1222条来自于《侵权责任法》第58条。基本内容没有改变，仅有以下三方面微调：一是由“患者有损害”修改为“患者在诊疗活动中受到损害”；二是“因下列情形之一的”修改为“有下列情形之一的”；三是把情形（三）“伪造、篡改或者销毁病历资料”修改为“遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”。
1.医院往封存的病例中加插材料，系故意篡改病例资料的行为，推定其对患者的损害有过错——曹君、丁晟医疗损害责任纠纷案案例要旨：患者在住院治疗期间死亡，医院往已经封存的病历中加插材料的行为破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，明显系故意篡改病历的行为，推定医院有过错。医院加插病历的行为不仅扰乱了正常的病历管理秩序，而且行为性质恶劣，最终导致了鉴定结论无法作出、各方责任无法确定的严重后果。医院应当承担不利法律后果和全部法律责任。2.患者不能对其主张医疗机构有伪造、篡改病历的嫌疑进行举证的，不能推定医疗机构存在过错——陈某娟诉武汉市某区妇幼保健院医疗损害责任纠纷案案例要旨：患者仅主张医疗机构有伪造、篡改病历的嫌疑，但不能对此举证证明的，不能适用《侵权责任法》第五十八条规定推定医疗机构存在过错。来源：《人民法院案例选》2014年第3辑（总第89辑）3.患者在执业医师自行另设场所接受诊疗后死亡，执业医师存在隐匿病例资料的情形，推定其在诊疗行为中存在过错——杨民生、李敬华医疗损害责任纠纷案案例要旨：执业医师未在注册的执业地点从事医疗活动，而是自行另设场所对外开展医疗活动，违反了《中华人民共和国执业医师法》第十四条的规定。患者在执业医师自行另设场所接受诊疗后死亡，执业医师不如实提供诊治处方资料，存在隐匿病例资料的情形，推定其在诊疗行为中存在过错，应承担相应的损害赔偿责任。4.医院并未提供证据证明其没有过错，且其诊疗行为未严格按诊疗规范进行，推定医院对患者的损害具有过错——王德美、王德玉等与桑植县人民医院医疗损害责任纠纷案案例要旨：患者在医院就诊后发生死亡后果，医院并未提供证据证明其没有过错，且其诊疗行为未严格按诊疗规范进行，推定医院对患者的损害具有过错。法院应综合考虑医院的过错和患者的年龄、身体状况等原因确定医院承担责任的比例。5.医疗机构若拒绝提供与纠纷有关的病历资料，应当推定医疗机构存有过错——孟芸增诉阳谷县人民医院医疗损害责任案案例要旨：医院以“丢失”为由拒不提供病历等证据，则可以推定医院有过错，由其应承担不利后果。请求护理费的诉讼时效应自护理费用发生后的具体损失数额确定时起算，即自当事人经治疗终结出院时计算；残疾赔偿金和精神损害抚慰金的诉讼时效应在鉴定部门确定损害结果时起计算。来源：聊城市中级人民法院网 2019年10月31日1.关于“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的情形法律、行政法规、规章以及诊疗规范是医疗机构和医务人员的工作依据。医疗机构和医务人员在自己的有关业务活动中应当掌握，并遵循规定，以确保其行为的合法性。这是利用违法推定过失的法理直接证明医疗机构及医务人员具有过错。这一规定可以有效地保护患者的利益。《侵权责任法》作出这一规定的原因在于，越来越多的法律法规针对医务人员的行为提出了法定注意义务的要求，相当多的诊疗规范也对医务人员的行为准则提出了要求，由此逐渐产生了过失推定规则，即医务人员的医疗行为只要违反了上述法定注意义务及行为准则，就被认为是有过失的，此时违法就被推定为过失。本条保留这一规定也是基于这一考虑。从实践看，违反了法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定，是判断医疗机构和医务人员存在过错的最直接标准。目前，我国已经颁布的医疗卫生管理方面的法律、行政法规主要有：《执业医师法》《传染病防治法》《传染病防治法实施办法》《母婴保健法》《母婴保健法实施办法》《献血法》《职业病防治法》《药品管理法》《血液制品管理条例》《医疗机构管理条例》等。诊疗规范，如《临床输血技术规范》《社区卫生服务中心中医药服务管理基本规范》《城市社区卫生服务中心基本标准》《医用氧舱临床使用安全技术要求》等等。（摘自最高人民法院民法典贯彻实施工作领导小组主编：《中华人民共和国民法典侵权责任编理解与适用》，人民法院出版社2020年版，第459~460页。）2.关于“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”和“遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”的情形医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料和伪造、篡改或者销毁病历资料。这两项情形，一方面反映了医疗机构的恶意，另一方面使患者难以取得与医疗纠纷有关的证据资料，这时再让患者举证已不合理，故可以直接规定医疗机构有过错。对于这两项内容的理解与适用，需要结合《医疗损害责任纠纷司法解释》和《八民会纪要》的有关规定。“患者依法向人民法院申请医疗机构提交保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定的期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。”这里的隐匿或者拒绝提供病历资料的对象在诉讼中应当最终表现为作为一方当事人的医疗机构拒绝向人民法院提供有关病历资料或者隐匿该病历资料，如该款所称，即在人民法院指定的期间内未向人民法院提交。至于其他客观情况的界定，则按照本条表述，即使不能与不可抗力相比，但必须是医疗机构没有过错的客观事由，否则就应当构成推定医疗机构有过错的事由。“对当事人所举证据材料，应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。”这一规则实际是对本条规定情形的细化，可以在审判实践中继续参照适用，比如这里确立的“病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定”，表明病历资料仅有形式瑕疵的，不能认定为对病历资料的“篡改”。审判实践中经常会遇到涂改病历、甚至抢夺病历导致病历毁损的情况，这无疑会影响案件事实的认定。对此应当按照民事诉讼举证证明责任分配的一般规则明确相应的法律适用规则。其一，关于涂改病历的问题。依据本条的规定，医疗机构在涂改、销毁、隐匿或者拒不提供病历以及其他医疗资料时，则推定为医疗技术过失。涂改病历的情形在审判实践中的存在具有一定的普遍性。在一个案件中，患者崔某娥在怀孕38周后感到腹部阵痛，到某区第二医院就诊生产。产科医生检查后认为：“胎位为正常头位、胎心正常；宫口未开，胎膜未破。”经崔某娥同意，决定实施剖腹产手术。上手术台时医院停电，麻醉师打开窗帘，借助自然光线做了硬膜外麻醉。9点来电后，医生才用B超做术前胎心检查，胎心已由入院时的140次/分减弱为34次/分。医生补了麻药后开始手术。孩子生出后不久死亡，医生又为崔某娥切除子宫。崔某娥向法院起诉，要求赔偿。医院答辩称孩子是在患者肚子里已经死亡，医院没有过错，不承担赔偿责任。经《文检技术检验报告》确认，该病历袋被打开过，病历中有后来被改过的痕迹。法院据此判决医院因私拆封存病历袋并涂改病历，致使无法进行医疗事故鉴定而承担赔偿责任，一次性赔偿崔某娥人身伤害损失和经济损失共计20.6万元。隐匿、涂改病历资料，甚至销毁或拒不提供病历资料，可以直接推定医疗机构以及医务人员存在治疗过失，应当承担医疗损害责任。其二，关于抢夺病历资料的问题。按照《八民会纪要》的规定，因当事人抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果。这里抢夺病历的主体既包括患者还包括医疗机构，当然也包括患者近亲属以及接受患者或者其近亲属指示的人所进行的抢夺病历行为。这一规则的限定条件也必须是导致因果关系或者诊疗过错等案件事实无法认定的，才由抢夺一方承担相应的证据法意义上的不利后果。（摘自最高人民法院民法典贯彻实施工作领导小组主编：《中华人民共和国民法典侵权责任编理解与适用》，人民法院出版社2020年版，第460~462页。）关于本条的适用，要注意的是存在本条规定情形下的举证责任问题。依据《民事诉讼法司法解释》第91条第2项的规定，主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。在法律没有特别规定的情况下，对于权利受到妨害的情形采取“谁主张、谁举证”的一般规则。患者主张医疗损害责任，应当依照上述规定对于相应的侵权责任构成要件事实承担举证责任。患者除了证明到医疗机构就诊及损害事实外，还应当举证证明诊疗行为具有过错和因果关系要件。一般而言，医疗损害责任案件具有特殊性，由于其高度专业化、显著的实验性、探索性特点，对诊疗行为是否有过错、过错与患者损害之间是否有因果关系，一般难以通过普通的生活经验知识去判断，需要借助专业的医疗损害鉴定来解决。患者对于过错或因果关系的举证，可以通过申请医疗损害鉴定来解决。但是，患者能够举证证明医疗机构存在本条规定情形的，不再就医疗机构及其医务人员有过错承担举证责任。这一规则的意义在于缓和患者一方举证责任的规则，其意义在于患者能够证明医疗机构一方有本条规定情形时，直接认定医疗机构有过错，此时其对医疗过错的举证责任即告完成。同时，为了弥补患者举证能力的不足，考虑到医疗损害责任纠纷本身所涉诊疗行为、诊疗过错的专业性、复杂性的问题，结合本条第1项规定的诊疗行为是否违反“法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范”的情形，往往不是一目了然的事情，需要通过启动鉴定程序来解决。比如关于是否存在伪造或者篡改病历的问题，有时也需要专门性判断，这时当事人也可以依法向人民法院提出相应的鉴定申请。（摘自最高人民法院民法典贯彻实施工作领导小组主编：《中华人民共和国民法典侵权责任编理解与适用》，人民法院出版社2020年版，第462~463页。）第十四条 医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。2.《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（2020年修正）第六条 民法典第一千二百二十二条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照民法典第一千二百二十二条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第二十九条 门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
