【患者答疑】不明原因不孕该怎么办？

作者：宋   洁  张朝晖

编辑：吴   迪 

审核：陈建明

Q:

医生，你好，我都备孕3年了，该做的检查也都做了，为什么还没有怀上？

A:

你都做过什么检查呢？

Q:

我监测了将近一年的排卵，未发现异常；半年前做的输卵管造影，结果也是双侧输卵管通畅。而且我老公已经连续查了三次精液检查，也均提示正常。我还需要做什么检查呢？

A:

你这可以诊断为不明原因不孕症。

2019年9月由中华医学会生殖医学分会（CSRM）组织国内有关专家制订了不明原因不孕症的共识。

该共识指出：不明原因不孕症（unexplained infertility, UI）是指有规律、未避孕性生活至少１年，通过不孕因素的常规评估筛查（精液分析、输卵管通畅度检查、排卵功能评估）仍未发现明显的不孕原因可诊断UI。UI是一种生育能力低下的状态，属于排除性诊断。分别包括以下推荐：

1.男性不育的诊断评估

推荐进行≥2次精液检查 (如果第一次精液分析异常，应该3个月后复查 )。包括：1)病史:婚育史，是否有隐睾症，是否有性功能障碍、 内科和外科病史，是否使用任何药物、烟草、酒精或 非法毒品等。2)体检：检查外生殖器，注意发育情况，是否存在炎症、畸形或瘢痕、精索静脉曲张或输精管缺如。

2.女性不孕的诊断评估

1) 子宫输卵管通畅度评估

推荐常规首选X线下子宫输卵管造影（证据等级1A）；宫腔镜下输卵管插管可作为排除假性近端梗阻的一种检查方式;超声子宫输卵管造影评估输卵管通畅性有一定价值（证据等级1B）；腹腔镜下亚甲蓝通液是目前评估输卵管通畅性最准确的方法，不作为常规首选检查（证据等级2C）；不推荐子宫输卵管通液术评估输卵管。

2) 评估排卵及卵巢储备功能方法

B超监测卵泡发育（证据等级 1A）；黄体中期外周血孕酮测定；尿LH监测（证据等级2C）；月经规则的女性，有排卵的可能性大（证据等级2B）；不推荐用基础体温、子宫内膜活检评估排卵功能；推荐年龄≥35岁的女性，可尽早进行卵巢储备功能的评估：包括年龄、基础性激素、抗苗勒氏管激素（AMH）、经阴道超声检测基础窦卵泡数（AFC）等，不推荐抑制素B及卵巢体积（OV）作为卵巢储备功能评估指标（证据等级1B）。

3) 免疫因素筛查

免疫因素与不孕有相关性，目前没有足够充分的证据显示免疫因素与不孕存在直接因果关系。不推荐免疫因素筛查纳入诊断 UI 评估标准。

3. UI的治疗

UI的治疗需根据UI夫妇的年龄、不孕年限、生育需求的迫切性制定个性化、恰当的诊疗意见。

1) 推荐治疗

推荐年龄＜35岁的UI女性（不孕评估检查无卵巢功能减退证据）,不孕年限≤2年，可选择期待治疗6-12 月（证据等级2B）;如仍未孕，考虑行积极治疗（诱发排卵（OI） 、体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗或腹腔镜检查治疗）；不推荐年龄＞35岁、不孕年限≥3年的UI夫妇进行期待治疗。

2) 积极治疗

① 腹腔镜检查  推荐有条件的进行腹腔镜检查：在不孕因素常规评估筛查中，对疑有I/II期子宫内膜异位症或者有盆腔粘连危险因素的 UI患者（证据等级 1B）;不孕年限＞3年，可以考虑行腹腔镜评估检查。

②OI IUI选择  可推荐年龄＜35岁的期待治疗未孕的患者，尝试 OI±IUI治疗3-6 个周期，如果仍不孕，可考虑转IVF-ET助孕。

③ IVF-ET选择建议 ＜35岁 UI患者经过期待治疗、OI±IUI 3-6个周期治疗仍未受孕可考虑进行IVF-ET助孕;对于＞35岁且不孕年限较长(＞3年)的UI患者可尝试 OI±IUI治疗或直接行IVF-ET助孕。

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