问诊单

姓名:         性别：      年龄：

是否长期饮酒？：

脸色：偏向…

黄（  湿）红（  热）白（寒  ）灰（  ？）黑（  水）

电话号码：

♥主诉(最需要解决什么问题，多长时间了？详细描述)：

▓

一：寒热（怕冷怕热吗？ 手脚冷热情况？有没有忽冷忽热？）。

▓答： 表，里，半表半里，寒和热

二：出汗情况。（半夜盗汗，自汗吗?还是不出汗?）心脏

▓答：

三：头身（头昏脑胀吗？颈椎酸痛吗？四肢？困倦想睡吗？）

答：部位以及少阴

四：大小便情况（大便干？稀？一天几次？拉肚子的话臭不臭？屁多吗？小便白黄？多少？有没有滴漏？）

▓答：寒，热

五：食欲如何？（有没有想吃吃不下，或者吃了不舒服？喜热喜凉？口气臭否？口苦否？）

▓答：寒，热，胃气

六：胸腹（有没有胀、痛、紧、硬、声。）

▓答：部位

七：耳聋吗？（听力视力有没有影响？入睡容易吗？能否一觉睡到天亮?每晚定时几点会醒?是否多梦?）心脏，肝，胆

▓答：

八：口渴吗？（咳吗？痰黄，白？）

▓答：寒，热

九：有没有基础病（心脏病，三高，等等…），有没有长期服用的药物？做过手术？器官已经被摘出，比如胆囊之类的，剖腹产…等等…（请务必详细认真描述）

▓答：病史

十：这次生病的原因？吃、喝，不卫生？被冷风，空调，跌碰撞，或不平常的事情导致生病。生活环境与规律有没有改变。

▓答：病因

十一：妇人尤必问经期（来之前胸部是不是刺痛？中期腹部痛吗？后期腰有没有虚痛酸？推迟提前？数量多少？颜色黑，淡？有没有血块？白带色味？）

▓答：寒，热，虚，实，瘀血

十二：儿科（麻，痘，惊，疳）

▓答：

十三：触诊：（平躺按压上中下脘，天枢，关元？背俞各穴疼痛点？）【也就是腹部的各个部位有没有压痛】

▓答： 脏，腑

十四：脉相（浮沉快慢：手机测心率也可以）

▓答： 表，里，寒，热，阴，阳

十五：舌相（照片两张，1面部,2舌苔：务必要在自然光下能够看到舌头根部）

▓答：寒，热，燥，湿，？