【以案说医】老昌辉：半夏泻心汤治疗郁证

老昌辉 广东省名中医，教授，主任中医师，硕士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第二届邓铁涛中医医学奖获得者。从事临床工作40余年，擅长中医为主、中西医结合治疗内科杂病，尤精于诊治肺系疾病。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

陈某，女，时年55岁，于2013年11月28日初诊。

【发病过程】

患者近15年前始反复出现胸痛，伴左侧背部疼痛，以烧灼样为主，伴心慌，曾多间医院治疗罔效。近4天上症再发，有濒死感，伴情绪低落。

既往有糖尿病、高血压、支气管扩张、食管反流性胃炎、乳腺结节切除病史。2000年行胆囊摘除术，2003年发现皮肤癌。

【首诊证候】

刻下见：形倦，胸痛欲死，胸脘痞满难以名状，忧烦，善太息，夜寐不宁，多梦，易醒，口干苦，口臭，头胀痛，咯痰白粘，纳可，二便调。舌淡暗尖红、苔黄腻，脉弦滑。

【辨证论治】

中医诊断：郁证

证属肝郁脾虚，湿热中阻；治以疏肝解郁，健脾益气，苦寒泄热，方用半夏泻心汤化裁。

处方：黄连5克，干姜10克，黄芩10克，党参15克，法半夏15克，大枣10克，柴胡15克，白芍15克，枳壳15克，泽兰15克，吴茱萸5克（打），瓜蒌皮15克，薤白10克，炙甘草5克。

4剂，日1剂，水煎服。

【随诊过程】

二诊：12月2 日

诉服上药后诸症悉减，守上方，7剂，煎服法同前。

三诊：12月9日

精神好转，濒死感消失，守上方，7剂。二诊（2013年12月2日）。

四诊：12月16日

仍口苦，反酸，睡眠好转，黄连加至8克，加海螵蛸30克，7剂。

五诊：12月23日

无胸痛、头胀痛，舌淡暗尖红、苔白，脉略弦滑，重按无力，上方去黄芩、瓜蒌皮，加黄芪30克、竹茹15克，7剂。

【按语】

辨证思路：郁证之发，有虚实两端，无不因气机郁滞。老师认为，岭南本天气炎热，地卑气湿，人们贪凉饮冷，喜食汤粥瓜果，鱼鲜、肥甘为食，素体多为脾虚湿盛或湿热蕴结；加之现代社会竞争激烈，人们思虑过度，易致肝气郁结，肝郁则木不疏土，脾胃升降失常，壅滞为病，故寒热虚实错杂之郁证甚多，总因肝郁脾虚，湿热内阻。本案患者病缠日久，正气大伤，脾胃已虚，加之忧思多虑，肝失疏泄，升降失常，木不疏土，脾运失司，聚湿生痰，郁而化热，形成寒热错杂，虚实互见之证。

治疗经验：老师擅用半夏泻心汤化裁治疗寒热虚实错杂之郁证，每于原方基础上加柴胡、白芍加强疏肝解郁之功，加白术加强健中运脾之力。老师认为，脾胃居中，斡旋上下，半夏泻心汤寒热互用调其阴阳，苦辛并进以调其升降，使脾升胃降，枢机得利，肝气得舒，郁结自解。湿热著者，加地胆草30克；血虚不足，虚热内扰者，合酸枣仁汤或四物汤；心肾不交者合二至丸。老师强调，临证应谨守“中虚湿热”之病机，紧抓“腹痞满、舌淡或淡红、苔黄腻或黄厚”的辨证要点。此外，还可用于郁证之外的其他病。老师在加味半夏泻心汤（半夏泻心汤加柴胡、白芍、白术）的基础上随症加减，化裁出半夏泻心汤系列方五首：

方一：解忧半夏泻心汤：加合欢花、郁金、川楝子，适用于伴见精神抑郁、善太息、忧思易哭、情绪不宁等肝气郁结尤甚者。

方二：戊己半夏泻心汤：加布渣叶、炒建曲、吴茱萸，适用于伴见胃中嘈杂、口臭嗳腐、呕吐吞酸、大便粘腻不爽，或纳谷不馨等肝胃郁热，食积内停者。

方三：除烦半夏泻心汤：合栀子豉汤，适用于伴见虚烦不得眠、心中懊侬者之胸膈郁热者。

方四：温阳半夏泻心汤：加附子、肉桂，适用于伴见形寒肢冷、脘冷喜按、腹中肠鸣、大便溏薄、脉沉迟而弱等阳气虚弱，阴寒内盛者。

方五：导滞半夏泻心汤：加枳壳、厚朴、生大黄，适用于伴见大便秘结、腹胀满、口臭等胃肠积热者。

临证体会：寒热虚实错杂之郁证，临床多见于西医的焦虑症、抑郁症、胃肠神经官能症等情绪相关疾病，发病率有逐年升高之趋势。西药虽然起效快，但容易反复，且有一定的不良反应，还可能因长期用药引致耐药性。中药虽然起效慢，但副作用少，长期疗效更加确切。老师提倡能中不西，中西医结合，优势互补，既可提高临床疗效，还可减少西药的用量及不良反应。老师在临证中发现，此类病人多是中虚湿热，辛开苦降、寒热并用、消痞散结之半夏泻心汤正好合拍，疗效尤佳。若病情复杂者，多联合氟哌噻吨美利曲辛片、舍曲林片等抗焦虑抑郁西药，待病情稳定，西药逐步减量。老师以舌苔之厚薄作为减量的主要依据之一，若舌苔从黄腻转薄，提示中焦湿热大减，脾胃升降功能渐复，病向愈，西药可开始减量。中医的灵魂在于辨证论治，更具个体化，中西结合治疗郁证值得推广和进一步探讨。■