理赔实录 | 半岁宝宝泪囊堵、血管瘤险被拒赔，奶爸保协助顺利理赔

通常情况下，投保后出险了，只要明确符合条款约定，理赔并不难。
奶爸保理赔团队过去经手过的理赔案例，大部分都很顺利。
但有时候，情况并没那么简单。
例如某些疾病的前期症状，可能只是非常常见的生理现象，如流眼泪、流鼻血等，大部分人都不会在意，扛几天就好了。
等到身体真的非常不舒服了，才去医院问诊。
确诊后去理赔，疾病的罹患时间就可能出现争议，理赔过程不仅周折，且最后有可能会被拒赔。
今天要分享的案例，就出现了类似情况，客户雷先生差点被拒赔。
好在经过奶爸保理赔老师的努力，最后顺利理赔了。
一起来看看。

案例概况

华泰健康宝宝少儿门急诊保险
投保时间：2020年8月12日
出险时间：2020年10月7日
报案时间：2020年11月18日
理赔缘由：泪道阻塞（泪囊堵）、血管瘤、上呼吸道感染，门诊治疗
缴纳保费：588元
理赔金额：698元
01
案例详情
1.投保
2020年8月12日，雷先生通过奶爸保规划师乐天，给4个月的宝宝投保了华泰健康宝宝少儿门急诊保险。
具体保障包含：

  • 疾病门诊医疗保额5000元

  • 疾病住院医疗保额1万元

  • 意外医疗（门诊+住院）保额1万元

  • 意外身故及伤残20万；

  • 预防接种意外身故/伤残10万；

  • 预防接种失效身故/伤残10万；

  • 预防接种意外/失效医疗2万。

首年保费588元。
以下为雷先生宝宝的保单：
（奶爸保客户投保记录，禁止盗用）
2.出险
（1）就诊
2020年10月7日，雷先生感觉宝宝眼屎过多的症状持续时间过长，同时开始咳嗽，遂带宝宝去医院问诊，诊断结果显示右眼泪道阻塞、上呼吸道感染。
上呼吸道感染是婴幼儿常见的呼吸道疾病，宝宝症状不严重，医生建议服药治疗。
泪道阻塞同样是新生儿发生在眼部的常见疾病，表现为泪溢、眼部有黏液脓性分泌物等。
经过初步泪道冲洗治疗以及检查后，医生让雷先生带宝宝几天后复诊。
（2）复诊
从医院回来之后，雷先生遵循医嘱给宝宝用药，但宝宝的咳嗽仍然不止。
同时，宝宝出生1个月后脖子上出现的红斑，范围好像也在变大。
10月14日，雷先生带着宝宝去了医院三个不同的门诊科室复诊。

  • 儿科门诊：复查上呼吸道感染

吃了几天药，宝宝除了咳嗽有痰，没有其他症状，医生建议继续用药治疗。
（雷先生宝宝儿科复诊病历）

  • 眼科门诊：复查泪道阻塞

经初诊治疗后，宝宝情况有好转，医生同样建议雷先生继续给宝宝滴药水，1个月后再复诊。
（雷先生宝宝眼科复诊病历）

  • 皮肤科门诊：复诊颈部红斑，确诊血管瘤

雷先生宝宝脖子的红斑是出生1个月后出现的，当时皮肤不仅泛红，表面还有糜烂现象；
之后糜烂部位渐渐愈合，但现在红斑又增大了。
（雷先生宝宝皮肤科复诊病历）
经医生初步诊断宝宝的情况是血管瘤，开了多个疗程的药，让其1个月后复诊。
3.理赔
（1）申请理赔
10月7日第一次就诊时，雷先生就已经找到奶爸保的理赔老师柒柒咨询理赔事宜。
但因为当时宝宝还未结束治疗，需要复诊，柒柒老师建议雷先生等治疗结束之后一次性提交资料申请理赔。
（理赔过程截图）
10月14日，雷先生宝宝复诊后，却被告知3个月后还要再次复诊。
由于这份保单的保障期截止至2021年8月份，复诊时间仍在保障范围内，雷先生考虑先把这两次的门诊报销了，3个月后再报销一次。
11月18日，雷先生在柒柒老师的帮助下准备好申请理赔所需要的资料，提交了理赔申请。
（理赔过程截图）
（2）保司拒赔泪道堵塞、血管瘤医疗费用
11月19日，华泰保险公司的理赔结果出来了：同意理赔上呼吸道感染相关医疗费用，拒赔泪道阻塞与血管瘤。
（理赔过程截图）
保司拒赔的理由是认为宝宝泪道阻塞、血管瘤的症状（即宝宝眼屎过多、红斑出现）发生在保单生效前，所以拒绝理赔这两个疾病的医疗费用。
雷先生对这个理赔结果很不满意，他认为宝宝是在10月份才确诊的，而保单在8月份生效，泪道阻塞和血管瘤都应该得到理赔。
对此，柒柒老师一边安慰雷先生，一边帮他分析情况，并协助他跟保险公司进行协商，争取泪道阻塞和血管瘤的理赔。
奶爸在这里多提一句：
对理赔结果有异议，可以按照合同约定，先与保险公司进行协商。
协商不成，又确实认为保险公司不遵守合同约定的，还可以走仲裁或通过法院起诉，争取正当权益。
（华泰健康宝宝少儿门急诊保险条款）
（3）争取理赔
雷先生委托柒柒老师与华泰保险联系沟通。
（理赔过程截图）
协商之前，柒柒老师仔细查看了华泰健康宝宝少儿门急诊保险条款，上面明确说明了保障在90天等待期后初次罹患的疾病。
（华泰健康宝宝少儿门急诊保险条款）
而如果是在保险合同生效前罹患的疾病，则属于免责范围。
（华泰健康宝宝少儿门急诊保险条款）
本案争议的焦点就在于，宝宝是否在保单生效（8月13日）前就已罹患泪道阻塞和血管瘤。
对于【血管瘤】，宝宝出生后1个月就有皮肤出现红斑、并伴有溃烂的症状，且曾经看过医生。
发病时间确实在这份保单生效前。
但对于【泪道阻塞】，情况就比较复杂。
泪道阻塞的症状之一就是眼屎多；病历显示，宝宝6月份的时候就出现了这种症状。
保险公司据此断定宝宝当时也就是在保单生效前就已经罹患泪道阻塞。
因此不予理赔。
据此，柒柒老师咨询专科医生之后提出，泪道阻塞最典型的症状并不是眼屎多，而是泪溢和流脓；而宝宝并没有出现过这两种症状。
且眼屎过多是人体很常见的生理现象。
在症状不明，且没有医生明确诊断的情况下，不管是从医学角度，还是从常理推断，都不能说眼屎多就等于罹患了泪道阻塞。
宝宝真正确诊泪道堵塞，是在保单生效后的10月7日。
因此华泰保险没有理由拒赔。
之后，保险公司的工作人员将情况上报给公司。
（理赔过程截图）

（4）华泰同意理赔泪道阻塞医疗费用
很快，保司那边反馈了理赔结果：同意理赔因泪道阻塞产生的医疗费用；但之后对于宝宝眼睛方面的问题，则不予理赔。
对此，雷先生很感谢柒柒老师帮助，因为柒柒老师的专业服务，最终获得理赔。
（理赔过程截图）
（5）理赔款到账
11月25日，雷先生收到了宝宝上呼吸道感染和泪道阻塞的理赔款。
比较遗憾的是，因为雷先生所在地区的医保政策，并不将门诊列入医保统筹账户，只能用医保个人账户结算。
同时，由于宝宝还太小，尚未办理个人社保卡。
而这款产品未经社保结算的话，只能报销60%。
（华泰健康宝宝少儿门急诊投保页面）
雷先生宝宝这次总医疗费用花了1363.3元，除去门诊每日100元的免赔额，华泰报销了698元。
钱虽然不算多，用来给宝宝补充一些营养也是不错的。
02
案例分析
雷先生这次的理赔过程比较波折，最后能得到一个比较满意的理赔结果，跟理赔老师柒柒的专业服务和他自己的努力是分不开的。
所以在理赔过程中，在正确分析案情的前提下，如果认为保险公司的拒赔理由不充分，一定要去争取自己合理的权益。
消费者和保险公司双方是平等的，保险公司有拒赔的权利，消费者也有拒绝接受理赔结果的权利。
如果你不知道怎么申请理赔，或者在理赔过程中遇到困难，都可以来找我们协助。
理赔的过程或许不是一帆风顺，但奶爸保会是你的忠实后盾。
除此之外，在投保时也要留意当地的医保报销政策是否符合产品的理赔方案。
像雷先生所在地区，门诊报销并不走统筹账户，而小额医疗险一般都要求在经社保结算后才能100%报销。
因此投保时就要综合考虑了。
03
奶爸总结
像雷先生这种在宝宝出生不久后就给投保商业保险的父母，奶爸接触了很多。
尤其是体质弱一些的孩子，一份小额医疗险是非常实用的。
除了案例中的华泰健康宝宝少儿门急诊保险，中华小当家少儿门急诊保险、状元宝阳光学平险、平安宝贝守护计划等也深受宝爸宝妈们的喜爱。
如果不知道哪款产品更适合自己，可以添加文末规划师微信1对1咨询。
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