“跟骨骨折”怎么手术？切口如何选择？
跟骨是最大的跗骨，跟骨骨折常有其他部位合并伤。治疗要求解剖复位，恢复跟骨的整体外形；恢复距下关节的平整和三个关节面之间的正常解剖关系；恢复 Gissane角、 Bohler 角、Pries 角和后足的负重轴线等。作为临床医生应高度重视跟骨骨折的治疗，尽可能减少并发症的发生。
跟骨骨折概述
1、跟骨解剖
2、创伤机制
Essex-Lopresti于1952年提出：
G角处受距骨外侧撞击而骨折
跟骨外翻、形成外侧壁和主体
残余力进入内侧柱
延伸至前柱形成前柱骨折或脱位
向后作用于后关节面形成关节面压缩骨折或舌形骨折
受伤原因：高处坠落伤、摩托车伤、电动车伤。
3、骨折线顺序
4、不同方向受力骨折情况
5、骨折块的移位特点：
强大的韧带连接使内侧柱极少发生移位
跟骨骨折分型
1、X线片（足的侧位和哈里斯轴观）：
侧位片可以明确显示出骨折压缩的程度（Bohler's角的丢失）。正常Bohler's角的范围在25°～40°。
Harris轴位片拍摄效果满意的话，能够显示关节面，主要骨折线以及后方骨折块的数目。而且还能确定可以用于重建跟骨的剩余骨块的大小和数目。
2、CT轴向扫描及三维重建：
1、建议同时扫描患侧和对侧足部，观察2mm厚轴位片和冠状位片。
2、CT仔细评估跟骨后侧关节面、跟骰关节、跟骨结节，这对术前计划十分重要。
3、冠状位重建：次级骨折线位置
4、AO/OTA分类：关节内、关节外
5、Sanders分型
Sanders在1992年提出此分型，对骨折预后的判断具有重要意义，然而其对于治疗的指导意义不大。
6、难以形成实用分型的原因
骨折类型多样性：受力量、骨质、方向等影响。
跟距关节特殊性：微动关节、距骨可以为固定提供良好的“基石”。
固定方法多样性：克氏针、螺钉、钢板、外固定架、外置钢板等 。
治疗
1、保守治疗
适应证：
无移位或移位小于1mm；
患有严重骨质疏松手术无法牢固固定骨折块；
严重粉碎性骨折无法复位固定；
局部软组织条件差,术后有感染可能性；
患有严重心血管疾病或糖尿病或其他部位有严重创伤,如颅脑、胸部、腹部等且危及生命者；
对脊柱脊髓损伤,经确诊脊髓已完全横断,其功能无望恢复、已不可能恢复步行的患者也可采用非手术治疗。
2、手术治疗
手术目的：
①重建距下关节面，尤其是后关节面；②恢复跟骨高度；③恢复跟骨宽度；④必要时重建跟骰关节；⑤必要时融合跟距关节。
闭合撬拨——非关节内骨折、舌形骨折 对跟骨骨折的治疗，应力求恢复Bohler角、跟骨高度及宽度以及塌陷的关节面。在X线透视下采用闭合撬拨并自体牵引术，比较直观，可1期恢复跟骨高度与宽度及Bohler角，对新鲜骨折效果更好。并能对抗跟腱对跟骨的拉力，恢复了足的生物力学结构。 闭合撬拨复位治疗与切开复位相比具有以下优点：
闭合撬拨复位术避免了手术造成的剥离损伤，保留了原有的韧带、骨膜等结构； 保护骨的血运，有利于骨折的愈合，并避免了手术造成的皮肤坏死感染及内同定物的不良刺激等并发症。 操作简单，手术时间短，损伤小，并发症少，愈合快，患者术后能早日可出院； 住院费用低，住院时间短； 便于早期功能锻炼，骨折愈合后斯氏针拔除方便，无需住院
切开复位——关节内移位骨折 适应证：
跟骨的长度（轴长和水平长）：缩短明显 跟骨的宽度：増加1cm 跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。降低≥2cm。 跟骨的Bohler's角：缩小≥15°、消失或反角口 跟骨的nissan's角：缩小≥90°或增大≥130°。 跟骨距下关节的不平整：骨折块移位≥2mm（Crosby LA，1996）。 跟骰关节的不平整：骨折块移位或间隙≥2mm。 伴有的跟骨周围的脱位：跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关节面的脱位或半脱位。 跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。 跟骨轴线有明显的内外翻：大部分发生的是内翻。成角≥15°。 跟骨粗隆有明显的外翻。 其它有关角度：距骨倾斜角：明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨倾斜角等有明显的变化或异常 3、关节融合——Sanders Ⅳ型骨折 适应证：
距下关节面严重破坏的Sander's Ⅳ型骨折。 难以通过手术恢复距下关节面的平整 术中发现距下关节面软骨严重的损伤。 骨折时间≥1月
切口如何选择？
切口的选择：就近与微创原则 1、前柱、中柱、舌形骨折——跗骨窦切口 特点：
充分避开跟骨外侧血管，尽可能减少对外侧皮肤软组织血供的损伤，并有效减少皮肤坏死、切口感染、不愈合、延迟愈合等并发症的发生率； 可以充分暴露距下关节、后关节面及前外侧骨折块； 该入路无需切断跟腓韧带及腓骨肌下支持带，术中可以通过适当内翻增加关节间隙，具有切口小、出血少等优点，借助各种器械更易于对骨折块进行复位。 方法： 外踝尖下方至第4跖骨基底部作一直切口，在跗骨窦表面通过，斜向跟距关节前下方的直切口长约4～5cm 2、后柱——后外侧纵切口 要点：
先行跟骨牵引，并且在一定程度上纠正内翻畸形，牵引还能使骨折块之间松动，使撬拨复位更容易。 在进行撬拨复位时，踝关节应保持在跖屈位，使跟腱放松以利于复位。 撬拨复位的克氏针应恰好达到跟骨后关节面下方的骨折线，但不超过骨折线，否则克氏针将失去撬拨的作用，这个位置应在透视下进行确认。 撬拨时应感受克氏针拨动骨折块的活动感，骨块活动说明撬拨有效。撬拨时应注意克氏针外翻用力，帮助纠正内翻畸形。 撬拨复位的同时，助手应用两手持续挤压跟骨两侧，恢复跟骨的宽度。复位的效果应在透视下进行确认，侧位观察跟骨B?hler角和Gissane角的恢复情况，轴位观察跟骨宽度和内翻畸形的恢复情况，Broden位观察距下关节面的恢复情况。 闭合复位有时无法一次复位满意，需要反复尝试调整，可以调整用于撬拨的克氏针的位置和深度，以取得最佳的复位效果。 在进行软组织剥离和置入接骨板时，必须保证腓骨肌腱在接骨板的浅层，腓骨肌腱可在切口内用手指触及，以确定其位置，腓骨肌腱被压在接骨板深方会造成损伤，这是必须避免的。 对于接骨板的选择，我们建议选择厚度较薄的接骨板，以减小软组织的张力，在跟骨结节和跟骨前部使用松质骨螺钉，跟骨后关节面下方使用皮质骨螺钉，这样可以自由选择螺钉方向并保证足够的螺钉把持力，跟骨后关节面下方的螺钉应固定至载距突上，使后关节面的固定更加稳定。 3、三柱——扩大的L切口 特点： 比较符合跟骨外侧解剖的特点, 虽然创伤相对大, 但损伤外侧结构的机会少，显露清晰，目前最为常用。 方法：
外侧广泛切口：起点为外踝上2cm及跟腱外侧缘，在脚垫处弧形向前，平行于脚垫至腓骨短肌腱止点，并向上成角，以便于探查跟骰关节面 。 全层切开皮肤，避免造成斜面；骨膜下剥离形成皮瓣后再使用拉钩 。 切开跟腓韧带暴露腓骨长短肌腱。 腓骨、距骨颈及骰骨克氏针牵开腓骨长短肌腱及皮瓣。 4、内柱——内侧切口 特点：
显露内侧壁好, 容易测量跟骨高度;容易复位载距突骨折块,软组织剥离较少，易损伤胫神经跟骨支； 难以显露和处理跟骨后关节面骨折块； 内固定材料放置困难； 固定效果不可靠； 无法显露跟骨前部和跟骰关节面； 破坏内侧骨折块的组织结构,使其不稳定。 方法： 内踝尖与跟底连线中间做长10～12 cm横切口。