胡希恕伤寒论学习笔记——37

37、太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。

小柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗） 甘草（炙） 生姜各三两（切） 大枣十二枚（掰）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

这条的字面意思是说得病时间相同，但有两种不同的病情情况。

第一种，得太阳病已经十多天了，脉象是浮细的，并且老是想躺着休息，这说明体表的疾病已经好了，如果有胸部胀满、两胁疼痛的情况，可以考虑用小柴胡汤。

第二种，也是得太阳病十多天了，脉象仍是浮的，这时可以考虑用麻黄汤。

先看第一种情况：人体抵御邪气有三层防线——表、半表半里、里（详细内容参考『六经钤百病』的原因），太阳是表层，出现太阳病已经十多天，人体正气源源不断地输送到体表，但这位病家体质一般，经过十多天的正邪交争，正气慢慢不足了，没有足够的气血到达体表，从而脉象变细，还有困倦、嗜睡的情况，正气没有能力在体表与邪气抗争了，所以说“外已解也”，这不是说体表的邪气没有了，而是正气不能在体表层次与之抗争了，没有体表的正邪交争，就没有表证，也就是没有太阳病了。

这时根据正气的具体状态来判定是什么疾病——如果正气相对充足，还有能力在第二层次也就是半表半里的防线来抵御邪气，那就会出现胸满胁痛、口苦咽干、嘿嘿不欲饮食的少阳病，可以考虑用小柴胡汤治疗，这些症状都是少阳病的判断标准，在后面95条时我们详细说明。

第二种情况：病家体质相对强壮，得太阳病十多天了，正气依然充足，气血依然能够到达体表，脉证表现还是脉浮紧、头痛、腰痛、骨节疼痛、无汗、发热同时怕冷，那就还能使用麻黄汤治疗。

这里仲师是说了一个概括性的状态，像是第一种情况，病家如果表现出胸满胁痛、口苦咽干、呕吐明显、胃脘部胀满疼痛，那得考虑用大柴胡汤了，如果体质更差，表现出腹部柔软胀满、呕吐、腹泻、吃不下饭、舌苔白厚、手脚凉、脉沉，那就是直接出现了里证的太阴病，就需要用四逆汤一类的方剂了；像是第二种情况，病家是脉浮缓、发热恶寒、汗出、头痛，那就得选择桂枝汤了。这里仲师只是举例说明，临床上始终辨证施治，根据病家的实际情况治疗，也就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

这一条有三点无字处需要关注：

第一，浮脉只是疾病在体表的一个体现，并不一定说明就是表证，也就是“有其象而非其病”。当然，脉浮最常见的是主表证，但跟其他脉象综合在一起，再根据症状表现才能确定最终的方证，也就是“独象不论”——单独的一个脉象、单独的一个症状是无法确定方证的。

第二，小柴胡汤证是可以脉浮的，不一定就是弦脉。

第三，得病时间比较重要，以此可以大体推测病家体内气血的情况，但也只是推测，并不能确定，临床治疗始终得辨证施治，根据当下的脉象、症状来确定。

小柴胡汤的临床常用剂量：柴胡18克/24克 黄芩9克 党参9克 清半夏9克/12克 炙甘草9克 生姜2片 大枣4枚（掰），十二碗水泡四十分钟，煎至六碗，去渣，再煎至三碗，分三次温服。