疑难病例:中医药治疗ANCA相关性小血管炎肾损害

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性小血管炎是一种系统性自身免疫性疾病，病因不清，好发于老年人，常累及多系统、多脏器，以肾损害为最常见，肺部次之。由于其临床表现为多器官损害，因而临床症状表现复杂多样，非特异症状包括发热、咳嗽咳痰、乏力、体重下降、关节肌肉疼痛、头晕头痛等。很多临床医生对其认识欠详细，确诊率仍低，且此病易误诊漏诊，病死率高。 其中据统计87.11%累及肾脏，肾脏病理检查100%受累。

临床多以肺部感染症状首发，其典型肺部损害以弥漫性肺泡出血引起的咳痰带血、呼吸困难为主，但以肺间质纤维化为首发的临床亦不少见。但易被误诊为特发性肺间质纤维化等。肾脏血管分布丰富，是系统性小血管炎中最常见的受累器官，但初期无明显不适。等到肾损害进入临床期后，往往已经耽误了治疗时机，而且肾脏受累后进展迅速，可造成不可逆性终末期肾衰竭。

控制ANCA相关性小血管炎肾损害的活动，减少复发，提高远期肾脏存活率是该病的主要治疗目标。其治疗包括糖皮质激素、细胞毒药物、免疫抑制剂、血浆置换、血液透析、抗感染治疗。其中糖皮质激素与环磷酰胺（CTX）联合是治疗AASV的经典方案。

虽然免疫抑制剂治疗可有效降低患者的短期死亡率，但却不能防止复发。原发性小血管炎的高复发率一直困扰着国内外学者。ANCA预测复发的准确性可达100%，可根据ANCA的滴度进行预防性干预治疗。因此患者在诱导缓解期缓解后仍应定期随访血ANCA水平，及早进行干预。

ANCA相关性肾损害患者易并发肺部感染，临床主要死于严重感染，且常规评价肾脏损害程度的指标与预后无直接相关。因此通过中医药配合西药治疗，可以提高免疫力，降低复发机率，延缓肾病进展，从而延长生存时间。

病案举例：
李某，男性，72岁

主诉：发现血肌酐升高伴间断发热2年

现病史：患者2015年11月无诱因出现咳嗽。咳痰，伴低热，Tmax 37.4℃，乏力，下肢肌肉酸痛。2015年12月9日于华信医院查CRP 136.99mg/L；X片：两肺间质纤维化伴感染；超声：胰腺体积增大，回声减低；血常规：WBC 11.27 G/L，NE% 79.4%，Hgb 110g/L；生化：Cr 207umol/L，BUN 17.1mmol/L，Alb20.8 g/L。2015年12月25日于北京朝阳医院呼吸科住院，查ANCA：MPO 47.85 RU/ml，阳性，诊断为：“ANCA相关性小血管炎肾损害”，静点甲泼尼龙80mg qd 6天，后口服醋酸泼尼松70mg qd；2016年1月4日查CRP 1.42mg/dl。予以环磷酰胺0.4g 静点。2016年1月22日于北大人民医院风湿免疫科住院，查血Cr 128.1umol/L，RF 40.4 IU/ml，抗GBM阴性，2016年2月15日予以环磷酰胺0.4g静点，后静点甲泼尼龙0.2g qd 3天，后改为口服醋酸泼尼松50 mg qd ，2016年2月23日查ANCA阴性。2016年3月23日激素减量至27.5mg qd。2016年3月29日于华信医院呼吸科住院，激素调整为35mg qd。血压最高至180/90 mmHg 。2016年10月25日于望加用雷公藤多苷 20mg Bid，2016-11-18停用。查血Cr：261umol/L，CRP 177.6mg/dl ，24h 尿蛋白定量：2.38g/d。2017年1月31日自觉尿色为浓茶色，伴咳嗽咳痰，无发热，于协和医院查血Cr 695umol/L，K5.6mmol/L；尿常规：RBC 200/ul；血常规：WBC 14.66 G/L， NE% 87.7%。予以莫西沙星抗感染2天。2017年2月3日于我院住院，查血Cr 751.8umol/L，BUN 61.57mmol/L，K6.4mmol/L； 24h 尿蛋白定量：1521.6mg/d，MPO >200RU/UL。予以甲泼尼龙80 mg qd 静点，莫西沙星0.4g qd 抗感染11天，血肌酐751.8umol/L降至191.2umol/L。后改为口服醋酸泼尼松50 mg qd ，逐步减量至25 mg qd，症状缓解后出院。

既往史：2型糖尿病8年，结缔组织病相关性间质性肺部疾病2年。

2017年3月初诊，辨证为“脾肾阳虚，浊邪犯胃”，予以四君地鹿汤加减治疗。后规律复诊至今，原方加减治疗，或加以桂附温阳散寒，或加以紫苑、百部止咳，或加以苏子、杏仁平喘，或加以白鲜皮、地肤子止痒。

附2017-2018年理化检查曲线图