糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家共识
洗”作用能 降低 局部炎 症介 质浓 度 [例 如 白细胞介 素一1(IL一1)、肿瘤坏死 因子 (TNF)、磷 脂酶 A]，减 轻硬膜 和 周围组织 的粘 连；④能抑制胶质细胞产生的细胞因子和炎症 介 质 (如 TNF-a、IL一1、NO、活 性 氧 化 自由 基 )；⑤ 可 抑 制 前 列 腺 素 的 合 成 ，从 而 降 低 后 角 神 经 元 敏 化 和继 发 的 中枢 “上发 条 ”(wind—up)现 象 。
9．心 理 影 响 情 绪 波 动 、失 眠 、精 神 病 、焦 虑 、欣 快 、抑 郁 。 1O．嗅觉 丧 失 多 见 于 倍 他米 松 局 部 注 射 。 11．偶 见 发 热 、硬 膜 外 脂 肪 增 生 。 12．过 敏 反 应 主 要 是 制 剂 中 添加 剂 所 致 。GCS慢性疼痛治疗中的适应证 1．肌 肉韧 带 劳 损 ； 2．无菌性炎症及创伤后遗症 ； 3．癌 痛 ； 4．神 经 根病 变引 起 的 疼 痛 ； 5．风 湿 病 引 起 的疼 痛 ； 6．软 组 织 、骨 关 节 无 菌性 炎 症 引 起 的疼 痛 ； 7．神 经 病理 性 疼 痛 ； 8．复 杂 性 区域 疼 痛 综 合 征 等 给 药 途径 由于病变部位药物浓度较低 或不确定性 ，口服、静脉 或 肌肉注射 GCS等全身给药途径主要用于治疗适用 于全 身给 药的疾病 ，如慢性结缔 组织病 口服 给药是主要途 径，一般 而 言静 脉 或 肌 肉 给药 多 用 于 大 剂 量 冲 击 疗 法 或 用 于 急 性 抗 炎 消肿 ，而口服给药用于维持治疗。 关 节 腔 内 (如肩 关 节 、膝 关 节 )、关 节 周 围 、肌腱 和韧 带 周 围、软组织敏感点 局部注 射是慢性 疼痛 治疗 的有效 给药途 径 。 硬 膜 外腔 激 素 注 射 在 临床 上 应 用 比较 广 泛 ，主要 治 疗 各 种 脊 柱 病 变 引起 的 背 痛 ，因 为 它 能 选 择 性 作 用 于 病 变 部 位 ， 并 持 续 较 高 的药 物 浓 度 ，而 且 比 鞘 内给 药 更 加 安全 。临 床 上 硬膜外腔注射激素对下列背痛综合征有一定效果 ：局部椎 问 盘突出或环撕裂引起的轴痛 ；髓核脱 出或脊髓 硬化等压迫 引 起 的神 经 根病 变 ；非 压 迫 性 炎 症 引 起 的脊 神 经 根 炎 ；带 状 疱 疹 引 起 的疼 痛 。 GCS鞘 内给 药 仍 有 争 议 。有 文 献 指 出若 将 激 素 注 入 蛛 网膜 下 隙 ，则 目前 市 场 上 销 售 的 任 何 GCS都 可 能 有 潜 在 的 毒副作用。在大鼠等动物模型 中也证 明神经 内或 神经周 围 注 射 GCS都 能产 生 神 经 毒 性 作 用 ，神 经 内 给 药 毒 性 反 应 更 明 显 。神 经 受 损程 度 与 不 同 给药 类型 也 有 关 ，地 塞 米 松 毒 性 最 小 ，甲基 泼尼 松 龙 和 曲 安 奈 德 次 之 ，乙 曲 安 奈 德 和氢 化 可 的 松 毒性 最 重 ，可 造 成 严 重轴 突 变 性 。不适 用 于 有 证 据 表 明 鞘内注射 甲基泼尼松龙和地塞米松未 发生明显的粘连 性蛛 网膜炎 。也有认为鞘 内注射 甲基 泼尼松龙后 的局部炎症 作 用 归 因于 聚 乙 二醇 介 质 的 作 用 ．只 有在 远 高 于 临 床浓 度 时 才 出 现无 菌 性 脑 膜 炎 ，而 且 是 可 逆 的 。一 组 7000例 硬 膜 外 腔 GCS治 疗 的 患 者 未 发现 1例 罹患 蛛 网膜 炎 者 。 GCS的不同制剂 与 氢 化可 的松 相 比 ．甲强 龙 、曲 安奈 德 、地 塞米 松 和 倍 他 米松 的 盐 皮 质 激 素 作 用 微 弱 ，对 下 丘 脑一垂 体一肾 上 腺 皮 质 (HPA)轴 抑 制 作 用 轻微 (地 塞 米松 除 外 )，不 良 反应 均 较 轻 。 倍他 米 松 和 地 塞米 松 因 其 作 用 时 间 长 ，对 生 长 的 抑 制 作 用较弱，对 HPA轴 的抑制 作用较短 效者 明显。另一 方面 ， 不 同 的激 素 剂 型 亦 有 不 同特 性 ：甲强 龙 醋 酸盐 和地 塞 米 松 磷酸 盐 为 水 溶 制 剂 ，对 组 织 刺 激 小 ，局 部 注 射 和 硬 膜 外 给 药 疗 效可维持约 24h；康 宁克通一A(曲安奈 德／Kenacort—A)为混 悬液 ，对局部刺激作用较大，可引起注射部位疼痛 ，不适用于 静脉 和 硬 膜 外 腔 注射 ，疗 效可 维 持 约 7d；得 宝松 (diprospan) 为倍他米松磷酸钠 2mg与二丙 酸倍 他米松 5mg组成的复 方 制 剂 ，局 部 注 射 前 者 易 溶 于水 被 迅 速 吸 收 而起 效 ，1h后 达 到 血 浆 峰 浓 度 ，后 者 微 溶 于水 ，缓 慢经 组 织 吸 收 维持 疗效 ，局 部注射和硬膜外注射作用可维 持 3～4周 。其制剂 为0．2U 半球状微晶体混悬液 ，局部刺激 小，可甩 于肌 肉内或硬 膜外 腔 注 射 ，但 不 用 于 静 脉 或 皮 下 注 射 。临 床 常 用 GCS的 药 理 学 特 性 见 表 1。
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激素类药物规格功能主治得宝松 成分: 二丙酸倍他米松5mg 杭州默沙东开始剂量为1ml,可重复给药。臀深部肌肉注射。骶管，硬膜外，侧隐窝给药等。禁忌：全身真菌感染者，不用于静脉及皮下注射。本药作用期17-56天，经验一般为30天用一次 规格 1mg：5mg：2mg 杭州默沙东产曲安萘德注射液2ml:20mg 浙江仙居曲安奈德注射液肌肉注射给药用于皮质类固醇类药物治疗的疾病，例如变态反应性疾病（用于患者处于严重虚弱状态，使用传统药物无效时）、皮肤病、弥漫性风湿性关节炎、其他结缔组织疾病。倍他米松磷酸酯注射液1ml：5.26mg 6支/盒遂成药业 肌注或静脉注射：一日2-20mg，分次给药。用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。比地米好倍他米松片0.5mg*100片/盒倍他米松片主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。现多用于活动性风湿病、类风湿性关节炎、红斑狼疮、严重支气管哮喘、严重皮炎、急性白血病等，也用于某些感染的综合治疗。用法和用量是口服起始剂量每日1-4mg，分次给予。维持量为每日0.5-1mg。