临证如何运用小青龙汤、射干麻黄汤？
我在基层用经方-2021-07-28
第223期
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公众号：我在基层用经方
金乙：师父，各位师兄师姐：晚上好，又到了我们每周进行讨论一次的时间了，我们今天主要讨论的是小青龙汤、射干麻黄汤的临床应用和鉴别。
金乙：关于小青龙汤合射干麻黄汤的论述，师父在公众号、视频号多次论述，平时也给我们讲述，今天在此我们再展开再讨论讨论关于小青龙汤、射干麻黄汤的临床应用和鉴别。
金乙：师父给我们说过：小青龙汤和射干麻黄汤是我们在临床中在治疗肺系疾病运用比较多的两首方，外有表证，里有邪饮是他们共同的特点。
从六经归属角度来看。小青龙汤:太阳太阴合病。射干麻黄汤:太阳太阴阳明合病。
凤霞：金匮要略方53、射干麻黄汤 9味 射干十三枚。一法三两，麻黄四两，生姜四两，细辛，紫菀，款冬花各三两，五味子半升，大枣七枚，半夏大者，洗，八枚。一法半升，右九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。
金匮要略7 肺痿肺痈咳嗽上气6、咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。
金乙：我们知道小青龙汤是临床治疗水饮的一张常用方，其经典证候是外束风寒，内有停饮。然而其应用范围远不止于此，仲景亦在《金匮要略》中将其用来治疗溢饮、支饮等。
金乙：那么射干麻黄汤，是以麻黄、生姜发汗解太阳之表，半夏、细辛、大枣降逆逐饮，故与小青龙汤相类亦是外邪内饮的治剂。射干、紫苑、款冬花、五味子均主咳逆上气，而射干尤长于清痰泄火，以利咽喉。故与小青龙汤所主大致同，而侧重于上气痰鸣而上热明显者。
凤霞：40、伤寒表不解。心下有水气。干呕发热而咳。或渴或利。或噎。或小便不利。少腹满。或喘者。小青龙汤主之。
佳明老师：都是临床常用方，特别是以咳喘为主的。
安祥：我比较喜欢在小青龙的基础上加停历大枣汤。
佳明老师：临床有时，其实比较难鉴别。
佳明老师：相对来说，射干麻黄咳逆上气更明显。
金乙：我在临证中是以小青龙汤为多。
凤霞：小青龙的心下有水气，咳嗽不一定多。
先洪：射干麻黄汤。风寒外束肺气，引起痰饮聚集，导致呼吸不畅发出似带水哮喘的声音。这四方用射干解毒，祛痰利咽，消肿散结，麻黄宣肺散寒，配射干散结祛痰有利肺恢复升降。半夏紫菀款冬花下气降逆止咳。外寒兼痰气壅盛夹瘀，小青龙汤。患者体内有伏饮，外感表邪，表邪尚未解引动里饮上冲迫肺出现咳喘干呕等现象。此方用麻黄、桂枝宣肺解表，用桂枝细辛干姜半夏，温里降逆化饮，白芍五味子。防前药温燥太过兼敛肺止咳。
金乙：@刘凤霞 这个心下有水气，就是有水饮。
安祥：咳逆是指咳吐吗？@林佳明 。
凤霞：多胃里有水饮。
金乙：小青龙汤主症应以咳喘为宜，至于咳和喘孰轻孰重，从仲景原文看，临床表现不一。有咳重于喘者，如《伤寒论》第41条说：“伤寒、心下有水气，咳而微喘”指出咳嗽为重，而气喘为轻。也有喘重于咳者，如《金匮要略・痰饮咳嗽病脉证并治》：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”。即是喘息为重，咳嗽为轻。也有咳喘并重者，如《金匮要略・痰饮咳嗽病脉证并治》：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”，是说咳喘同时俱重。
金乙：我们知道小青龙汤证的典型症候是有表证的，“伤寒表不解，心下有水气”，仲景虽未明言表证的症状，但可以推断可能有恶寒发热、无汗、脉浮紧等太阳伤寒证。临证的时候表证也可有，也可没有，但是里饮证必须要有，所以方中有麻黄、桂枝通阳宣散，干姜、细辛散寒化饮。有表证的麻黄、桂枝的用量可以适当加大，若没有表证的遇到风冷咳喘加重、痰量明显增多的，这就是寒饮的特点，这个时候就可以选用小青龙汤温肺化饮。
利城：小青龙汤和射干麻黄汤都是临床治疗咳喘的常用方，均出自汉张仲景的《伤寒杂病论》。此两方从功能主治到药物组成都有类似的地方，皆是用于外寒里饮的方剂。
先洪：射干麻黄喘是比较厉害的，气道夹窄瘀，痰上不来就出发带痰的哮喘声。
佳明老师：@桂林周安祥 不是。
利城：射干麻黄汤《金匮要略》原文为“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。条文强调射干麻黄汤是治疗“上气”，那“上气”是什么表现呢，那就是“喉中水鸡声”，是上冲之气拍击痰饮而产生的。那么我们再看看方药组成的区别。射干麻黄汤没有桂枝，说明表证没有那么明显，但是加入射干、紫菀、冬花，我们看《神农本草经》中对此三味药物的描述如下，紫菀：“味苦，温。主治咳逆上气，胸中寒热结气，去蛊毒、痿蹶，安五藏。”款冬花：“味辛，温。主治咳逆上气，善喘，喉痹，诸惊痫，寒热邪气。”射干：“味苦，平。主治咳逆上气，喉痹咽痛，不得消息，散结气，腹中邪逆，食饮大热。”可以看出这三味药的主要作用就是“主治咳逆上气”，与射干麻黄汤“咳而上气”相合；且款冬花、射干这两味药明确提出其作用部位在“喉”，与“喉中水鸡声”亦相合。
佳明老师：咳嗽到不能平躺。
利城：这就是射干麻黄汤和小青龙汤的区别：表证轻而痰饮上逆：喉中痰鸣、咽痒咽喉不利。
安祥：@林佳明 好的，学习了。
凤霞：以药测症，射干麻黄汤水饮在肺，小青龙水饮更侧重在胃，小青龙的兼症更多。
佳明老师：利城讲的比较好。
金乙：@林佳明 小青龙汤证之辨证关键是什么呢？
佳明老师：鉴别点。
金乙：我是这样觉得的小青龙汤的辨证最为关键的是辨痰的性状，当从色、质、量、味这四个方面分析，小青龙汤证痰颜色为白，质地清稀，可呈泡沫状，甚至落地成水或如凉粉状，痰量多，几乎每一次都有痰出，也可以有水样的鼻涕，水样的痰。舌大多不红，苔未必尽是水滑，白或白腻亦可，脉以弦，沉多见。
佳明老师：小青龙的饮也是在肺的，喉间哮鸣小青龙也可以治疗的。
凤霞：@中医莫金乙 射干麻黄汤从哪里看出有阳明合病。
佳明老师：@刘凤霞 以药侧证，射干的作用。
先洪：小青龙汤证，痰饮化热我觉得加生龙骨生牡蛎效果还不错。
金乙：@刘凤霞 从用药可以看出，射干尤长于清痰泄火，以利咽喉。
佳明老师：盗汗，出汗，加龙骨牡蛎，更好，麻黄换杏仁。
佳明老师：小孩以后你注意一下桂枝二越婢一汤。
凤霞：最近的确对师父讲过桂枝二越裨一很用心的听，临床也在总结这类的孩子。
佳明老师：发烧，如神。
先洪：我也觉得小孩子还真不好辩证。
佳明老师：症状少，不会说，抓住症候特点，我看的儿童越来越多了。
金凤： 临床上治疗咳喘的患者比较少，所以没什么应用心得。
佳明老师：大家看看这个医案：
蒲辅周医案：谢某某，男，年龄8个半月。因感冒咳嗽4周，高热4天，于1961年4月17 13住某医院。住院检查摘要：体温39~C，脉搏104次／分，发育营养中等，两肺呼吸音粗糙，有散在中小水泡音。血化验：白细胞总数11500／mms，中性58％，淋巴41％，单核1％。尿蛋白(++)。咽拭子培养为金黄色葡萄球菌，凝固酶试验(+)，少数绿脓杆菌，药物敏感试验：对各种抗生素均为阴性，咽拭子病毒分离为Ⅲ型腺病毒，补体结合试验效价1：32倍。胸透：右上肺有片状阴影。
临床诊断：腺病毒肺炎。
病程与治疗：入院前2周咳嗽痰多，至第10天突然高热持续不退，伴有呕吐夹痰奶等，食纳差，大便黄色粘稠，日一二次，精神萎靡，时而烦躁，入院后即用中药桑菊饮、葛根芩连汤加味：安宫牛黄散以及竹叶石膏汤等均未效，于4月21日请蒲老会诊：体温38～40℃，无汗，呕吐，下利，每日平均十多次，呼吸不畅，喉间痰阻，喘促膈动，面色苍白，胸腹微满，脉虚，舌红无苔。此属表邪郁闭，痰饮阻肺，正为邪遏之候。
治宜辛温开闭，涤痰逐饮。方用射干麻黄汤加减。处方：射干2克，麻黄1.5克，细辛1.5克，五味子30粒，干姜1克，紫菀2.4克，法半夏3克，大枣4枚。
进2剂后体温由40℃降至正常，烦躁渐息，微咳不喘，喉间痰减，呼吸较畅，面色渐荣，手足心润，胸腹已不满，下利亦减，脉缓，舌质红，苔少。
郁闭已开，肺气未复。宜益气化痰为治，方宗生脉散加味。处方：沙参6克，麦冬3克，五味子20粒，紫菀2.4克，法半夏3克，枇杷叶9克，生姜2片，大枣2枚。进2剂后咳止，一切正常，观察4天，痊愈出院。(《蒲辅周医案》1975年版)
按语：本案咳嗽发热，前医作温热病论治，给以辛凉解表或辛寒清气之法，未得其要也。蒲老据其高热无汗、喉间痰阻、喘促膈动、面色苍白之症，断为表邪郁闭，痰饮阻肺之候，以射干麻黄汤治之，真可谓胆识超群，不愧为大家风范。
金乙：大家还有什么问题向师父提问的吗？没有今晚的讨论到此结束了。
金乙：我们大家每天都有阅读师父的文章，这样对大家都很大的进步。
莫金乙，中西医执业医师，一名普通的基层医生，崇尚仲景医学，善用六经辩证，运用经方治疗各种常见病、多发病，做经方一代传人。