高建忠.读方用方笔记（十一）临证谈理中丸

同一个药，在治疗外感病的用法和内伤病的用法是不一样的。这是李东垣在临床上分辨外感内伤的原因之一。

理中丸：人参，干姜，炙甘草，白术各三两。共四味

这四味药哪一味药是君药呢？最早对经方做方解的是南宋时期的《伤寒明理论》，是成无己编撰的。在《伤寒明理论》里对理中丸是这样解读的：

缓中益脾，必以甘为主，是以人参为君，温中胜湿，必以甘为助，是以白术为臣，脾不足者，以甘补之，补中助脾，必先甘剂，是以甘草为佐，散寒必温胃，必先辛剂，是以干姜为使。

人参为君，白术为臣，甘草为佐，干姜为使。这是最早的方解，但是，这个方解一出来，后世医家有很多都沿用了这个方解。但，有一部分医家不同意这个看法。原因是，既然是治霍乱，治太阴病，干姜怎么可以这么不重要呢？并且治疗太阴病的主要应该是干姜，而不是人参。

成无己这个方解成功的地方，如果我们从现在的角度来说，可取的地方在哪里？人参、白术、甘草排在前三，干姜排在第四，假如我们把重要的干姜去掉，把茯苓加上，就变成了四君子汤了（人参，茯苓，炙甘草，白术），也就是说，理中丸这个方剂，直接到致了后世四君子汤的产生。

我们都知道，要去掉一味药，一定是去掉不重要的药，对吧！既然把干 姜排在了最后，最不重要，那我们就可以在这个方剂上进行加减。在临床上我们常会看到，特别是二诊三诊的时候，在原方的基础上进行加减，被减掉的药经常是这张方子里排到最后面的药，排到前面的一般都不会减掉。

我们人上面的理中丸，演变到四君子汤，就是把理中丸的最后一味干姜去掉，换成了茯苓，理中丸演变成四君子汤，从外感演变到内伤。

反过来说，如果理中丸做为一张治疗内伤的方剂，这个方解，有时候是适用的，临床上也经常用。但是，不适合对伤寒论里的理中丸这样解读，如果这样解读，我们没有办法用理中丸来治疗太阴病和霍乱。

李东垣在《内外伤变惑论》里是这样解读的：“干姜辛热，于土中泻水，以为主也”。《伤寒论》原文中提到“寒多”，且方后指出见效指征之一是腹中热，当是以温中祛寒的干姜为君。

理中汤，以干姜为主，不知道有不有人这样解读过，我想，这应该李东垣是第一个人这样解读的，但是，我们学经方的人，很少关注经方著作之外其他医家对经方的解读，于是，李东垣的这种解读，经常被经方家们所忽视。压根就不知道李东垣这样解读过。

李东垣说，在理中汤里，干姜辛热，以为主也，把干姜当成理中丸的主药，这样就能解释理中丸用于太阴病，用于霍乱，用于霍乱，为什么是干姜为君，而不是人参为君呢？这个霍乱是寒性的霍乱，他的主要病机就是寒邪所引起来的，一定是以干姜为君药的。

为什么要用人参呢？上吐下泻把正气给伤了，也许这个患者在没有得霍乱之前，可能正气是没有被伤，正气可能是足的，而人参是对上吐下泻伤了正气的补偿，而真正治病是干姜，或者是干姜配甘草，或者是干姜、白术配甘草。

伤寒论原文提到很多，伤寒论服理中丸的指征是腹中热，从原文来看，以干姜为君是对的。只有使用干姜，才能服到腹中热，只有使用干姜，我们才能治疗寒多。