不同剂量营养支持对创伤患者结局的影响
王凯，付海啸，符炜，徐为，刘浩
徐州医科大学附属医院
目的：评价不同剂量营养支持对创伤患者预后的影响。
方法：回顾性分析217例创伤患者的资料，按照实际热量摄入与目标量的比例分为低剂量（＜50%）摄入组67例，中等剂量（50%～80%）摄入组71例，高剂量（＞80%）摄入组79例。对三组患者的一般资料、住院天数、入住ICU天数、感染并发症、病死率进行比较分析。
结果：高剂量摄入组患者蛋白质的摄入量高于其他两组（P＜0.01）。高剂量摄入组患者医院内病死率明显低于其他两组（P＜0.01），住院时间亦明显缩短，差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。60d的生存曲线分析显示，早期足量的营养支持患者生存率高于其他两组。
结论：早期有效的营养支持能降低创伤患者的病死率，缩短住院时间。
通讯作者：刘浩（462633334@qq.com）
原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(2):101-104,108.
创伤是临床常见的急危症，也是导致患者死亡的重要因素。创伤患者常处于高分解代谢状态，能量需求量增加。因此，营养支持是治疗创伤患者的重要措施之一。营养摄入不足将导致并发症增加，住院时间延长，再住院率和死亡风险升高【1-2】，但营养过量又会导致再喂养综合征。创伤患者由于病情复杂和损伤较重，若合并有胃肠道损伤和功能障碍时，其营养支持更加困难。因此，营养支持是创伤患者急需解决的难题【3-4】。
最近的指南支持早期肠内营养，但关于创伤患者最佳的能量和蛋白质摄入量仍充满争议，并且营养的摄入途径和来源都未得到较好的解释【5】。许多研究已证实，创伤患者实际交付的能量和蛋白质只能达到目标剂量的50%～60%，但创伤患者能量交付的比例对患者结局产生的作用存在较大的争议【6-8】。因此，我们研究不同剂量营养支持方式对创伤患者结局的影响。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2012年1月至2015年12月在我院住院的创伤患者。入选标准：患者年龄＞18岁，能进行有效的语言沟通，住院时间至少＞7d，患者存在营养风险需要营养支持。剔除标准：能进行经口饮食的患者，住院时间＜7d。所有患者入院后首先进行营养风险评估，热量的摄入目标按Harris-Benedict公式计算，再乘以校正系数1.3。同时也参考指南的推荐：正常体重患者热量按照25～30kcal/kg/d，肥胖患者按照20～25kcal/kg/d给予。所有患者的热量来源包括肠内营养、肠外营养和外周静脉给予的营养液，早期给予肠内营养（入院24h内）。肠内营养均采用短肽类制剂（1kcal/ml），以鼻胃管形式24h持续匀速滴入。肠外营养和外周静脉给予的营养液由临床医师结合患者病情和每天需要量给予。营养支持阶段，由临床医师每天对患者的营养风险进行评估，从而根据评估结果进行调整。
1.2 研究方法：收集患者入院24h内的血液学检查结果和入院时一般情况，包括性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况（APACHEII）评分、全身性感染相关性器官功能衰竭（SOFA）评分、创伤评分以及入院后的治疗措施等。其他资料从我院电子病历系统查询。按照实际热量摄入与目标量的比例，将创伤患者分为低剂量（＜50%）摄入组，中等剂量（50%～80%）摄入组，高剂量（＞80%）摄入组。观察患者的住院病死率和ICU内病死率、住院时间、入住ICU时间、感染并发症等。对三组患者的临床指标进行比较分析。
1.3 统计学方法：数据采用SPSS20.0软件包进行处理，计量资料以x±s表示。两分类资料的比较采取连续性校正的卡方检验，多分类资料的比较采取Fisher精确概率法。组间正态分布资料比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料比较采用Mann-Whitney检验。利用Kaplan-Meier（K-M）方法绘制各组创伤患者的60d累积生存曲线。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况：本研究共纳入217例患者。三组患者入院时的年龄、性别、体重指数、疾病严重度评分、创伤部位、创伤严重程度（ISS）评分、肾替代治疗等均无显著性差异（P＞0.05）。而低剂量摄入组在机械通气例数和机械通气时间均高于其他两组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1、三组患者一般情况比较
与低剂量摄入组比，*P＜0.05
2.2 不同剂量摄入组的比较：虽然低剂量摄入组NRS评分＞3分的比例高于其他两组，但无统计学差异。高剂量摄入组患者摄入蛋白质高于其他两组，平均达到60.4g/d，达到目标量的83.4%，并且早期肠内营养的比例也明显较高，见表2。中等剂量摄入组患者目标摄入蛋白质平均为69.4g/d，而实际摄入57.0g/d，达到目标量的82.1%。低剂量摄入组目标摄入蛋白质平均为69.4g/d，而实际摄入55.6g/d，达到目标剂量的80.5%，与其他两组比无显著性差异（P=0.075）。
表2、三组患者的营养风险评分及营养给予方案
与高剂量摄入组比，*P＜0.05
2.3 医院内感染和结局比较：高剂量摄入组患者入住ICU时间和住院时间短于其他两组，ICU内病死率、住院病死率均低于其他两组，且差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3、三组患者的医院内感染并发症及结局
医院内感染的发生率三组之间无统计学差异（P＞0.05）。K-M生存分析发现，高剂量摄入组患者的60d累积存活率高于其他两组，差异有显著性统计学意义（P=0.001）。多元回归分析显示，在60d内，低剂量摄入组患者的60d死亡风险明显升高（风险比：0.517，95%置信区间：0.344～0.829，P=0.012），见图1。
图1、三组患者的60d累积生存曲线
3 讨论
目前，早期肠内营养的益处在临床上已达成广泛共识，无论是在内科还是外科病房中，充足的营养支持都与较好的临床结局相关【9-11】，而热量和蛋白质供应不足将导致患者住院病死率增加【6】。
创伤患者本身存在着营养不良风险。一旦营养支持延迟或不足，将导致患者住院时间延长和病死率增加，这是一个恶性循环的过程。而给予充足的热量和蛋白质是打断这一恶性循环的关键。从营养学角度来看，营养摄入不足导致的危害明显大于营养摄入充足。虽可能发生过喂养综合征或脂肪累积导致的肝损伤，但营养摄入充足的利远大于弊。既往的研究表明，感染的发生与创伤的严重程度相关，而与全肠外营养的使用或高能量的摄入无关。所以，在早期全肠外营养或补充肠外营养并不会导致感染发生率的增加【12】。在本研究中，65.4%的患者都可以在72h内给予肠内营养，并且高剂量摄入组的早期肠内营养比例高于其他两组。
在创伤患者中营养支持的目标人群应该首先明确，营养支持受益的人群主要是不能自主进食、摄入热量不足、存在营养不良和高风险的患者【5】。创伤患者不仅有一般危重症常见的特点，而且又有自身独特的特点，需要特别的关注。创伤患者的病情发展迅速，急性阶段（包括入院后的前几周）体重迅速丢失，以瘦体重和肌肉组织丢失为主，涉及胃肠道损伤时，营养不良的风险升高。若合并有长期机械通气（＞8d），此时营养支持尤为重要。患者的年龄也是一项影响因素，儿童、青年人营养支持效果更好，而老年人营养支持的效果欠佳。同时，还应该注重患者的基本身体素质和入院前的营养支持情况。在本研究中，患者的平均体重指数为21.9，明显低于国外的研究水平【8-9】，说明机体的能量储备较低，尤其是脂肪组织的储备不足，患者对疾病消耗的耐受性下降。
在创伤早期，营养支持应以维持患者的营养状态，以不加重患者的代谢负荷为目的。创伤后期，应以迅速改善患者营养状态，促进患者进入合成代谢为目的。营养的摄入尽可能在第1周达到目标剂量。其中充足的蛋白质摄入是关键，摄取足够的蛋白质和至少80%的目标剂量比单独达到足够的热量摄入量更重要。危重症初期，机体处于高分解代谢状态，给予优质蛋白质可有效地满足机体合成代谢的需要。在本研究中，高剂量摄入组患者平均蛋白质摄入达到60.4g/d，目标剂量和实际给予蛋白质均高于其他两组，比例能够达到目标剂量的83.4%。但三组之间蛋白质摄入达到目标剂量的比例无显著性差异，更高比例的蛋白质摄入对患者结局的影响需要进一步研究。
黎介寿院士强调，肠内营养使用的原则是在肠道功能允许的情况下，优先使用肠内营养【13】。若患者可耐受肠内营养，则给予充足营养。若肠内营养的摄入量达不到目标剂量，可由肠外营养支持补充不足的能量。本研究也发现，早期肠内营养在高剂量摄入组中比例较高，该组患者的结局较好、感染发生率也较低，说明早期肠内营养对维护胃肠道屏障、内稳态的平衡、对全身状况的好转均有着积极的作用。
胃肠道功能是决定肠内营养能否给予的关键，也是本研究中阻碍早期充足营养给予的重要因素。在本研究中12例患者由于腹腔感染和吻合口瘘而不能给予早期肠内营养。另外，血流动力学不稳定以及胃潴留并不是肠内营养的绝对禁忌证【14】。目前，我国临床营养的发展极不均衡，在初级医院甚至许多大型医院，营养支持并未得到足够的重视，患者发生长期禁食或喂养不足的情况仍然存在。因此，加强临床营养支持的宣传和实践具有十分重要的意义。
另外，本研究还存在如下的缺点和不足。首先，在营养制剂中，添加免疫增强剂如谷氨酰胺和鱼油都未进行研究。有研究表明，添加谷氨酰胺的营养可以减少创伤患者的感染并发症和提高生存率【15】。其次，本研究中患者在入院时营养摄入是参考热量估算和间接能量代谢测定仪，缺乏其他更精确的指标，如人体组成分析。鉴于以上计算公式和患者实际的能量需求存在着一定程度的差异，有必要进一步研究更精确的分析工具，指导对创伤患者营养使用的效应。
早期有效的营养支持能够降低创伤患者的病死率，缩短住院时间，而未增加感染的风险。在肠道功能允许的情况下，实施早期肠内营养可能是改善创伤患者结局的重要措施。
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