干货丨缺血半暗带的临床意义和评估方法

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“缺血半暗带”的发展历程：

1977年英国学者Astrup等通过对狒狒大脑中动脉闭塞的电生理、血流灌注、细胞外K⁺和pH值的研究，定义为介于正常脑组织与梗死组织之间，局部脑血流灌注较低，电生理功能异常而无严重细胞内K⁺外流和能量耗尽，恢复正常血流后其电生理功能仍可恢复的区域。

1981年Astrup等将半暗带的概念进一步定义为：围绕梗死中心的周围缺血性脑组织，其电活动中止，但保持正常的离子平衡和结构上的完整。

1994年，Hossmann从代谢角度将半暗带定义为缺血而能量代谢仍保存的脑区。2000年Sharp等通过大量实验研究将半暗带定义扩展，提出“多分子半暗带”的概念，即在梗死中心区和正常脑组织之间，不同时间内多种基因在选择性神经元死亡带、变性蛋白带、低氧带和扩散性抑制带的表达不同。

“缺血半暗带”的临床意义：

2015年发表的五项随机对照试验（MR CLEAN、EXTEND-IA、ESCAPE、REVASCAT、SWIFT-PRIME）证实，前循环大血管闭塞引起的卒中在发病6ｈ内实施机械取栓是有效的。

这五大研究使取栓成为学术界的热门话题，用于急性卒中患者的血管内介入技术也迅速在临床普及。针对缺血性卒中患者开展血管再通治疗的理论依据是半暗带学说。在MR CLEAN等研究证实前循环6ｈ取栓治疗的安全性和有效性之后，2018年DAWN和DEFUSE-3根据低灌注梗死不匹配筛选出适宜再通的晚到患者。

在这些研究中，确定治疗时间窗和筛选策略完全遵循了半暗带理论。如果能及时使闭塞血管再通或建立有效的侧支循环，处于半暗带内的濒死细胞就可恢复正常功能。如果不能及时恢复血流灌注，半暗带内的濒死细胞就会发生结构性改变，最终以各种方式死亡。因此，半暗带是一个时间依赖的概念，随着时间推移，半暗带的范围迅速缩小，这是再通治疗需要争分夺秒的原因所在。

“缺血半暗带”的评估方法：

• PET

• SPECT

• Xe-CT灌注成像

• CTP

• PDM（核磁灌注-扩散不匹配）

MR-DWI高估梗死核心区，PWI高估良性低灌注区（局部灌注减低，但是不会发展为梗死灶的脑组织）。通常认为DWI上出现的高信号区域为梗死核心区，PWI则反映所有发生血流灌注减低的区域，所以，传统的错配体积计算方法是从PWI病变区域中去掉DWI病变区域，即为缺血半暗带。

由于DWI异常区域（通常认为的梗死核心区）中包含了一部分缺血半暗带，可通过及时有效的治疗部分或全部恢复，而PWI异常区域（通常认为的缺血半暗带）内包含部分良性低灌注区，导致高估了梗死核心区及缺血范围，传统PDM模型评估缺血半暗带的准确性受到质疑。由于灌注-扩散不匹配的相关参数尚存在争议，所以其在影像诊断和临床应用中仍需进一步完善。

几种评估方法对比：

杨斌

首都医科大学宣武医院，神经外科主治医师，凌锋教授博士后，出站留在宣武医院神经外科工作，兼顾缺血性脑血管病的手术与介入治疗。

点评：缺血半暗带理论对缺血性脑卒中治疗的基石，所谓的“时间就是大脑”中的大脑指的就是缺血半暗带。王胜同学言简意赅的回顾了这一理论从雏形→验证→应用→完善的全部历程，并对近期DAWN和DEFUSE-3试验中所采用的半暗带评估方法进行了详细阐述，而对临床常用的几种检查手段的优缺点比较则体现出了他独立思考问题的能力。最后希望所有的医生都能养成“刨根问底”的学习习惯，做到“知其然，更知其所以然”。

作者介绍

王胜

河南省焦作市第二人民医院 ，神经内科二病区主治医师，2010年于河北北方学院本科毕业工作至今，期间于郑州大学第一附属医院及首都医科大学宣武医院进修，期间发表核心期刊6篇。

来源｜卒中视界

责任编辑｜章丽