上海市抗癌协会乳腺癌青委会 携手“若初”从2020.5.4起推出一档全年共54期的乳腺癌“青云科普”原创专栏。来自上海市22家医院的54位乳腺癌青年专家将从筛查、影像、活检、病理、手术、整复、化疗、靶向治疗、放疗、内分泌治疗、复查、中医治疗、生育、心理、饮食、基因检测、康复等全方位解析乳腺癌。干货满满，敬请期待！让我们伴您，防治“红颜杀手”，远离癌症病痛，拥抱健康生活。随着现代医学的发展，大家对保乳手术应该说逐渐有了比较正确的认识，但仍然不排除有些患者就是无法突破心理障碍，看到别人全切了，就担心自己是不是没切干净，惶惶不可终日。保乳手术的开展首先是要符合保乳指征，也就是说保乳手术不是你想做就能做，而是需要符合条件，首先是肿块能切干净，其次是切完仍然外形能保持漂亮，否则保乳手术就没有意义。能做保乳是种幸运，别人羡慕还羡慕不来，因此千万不要因为手术方式而影响到你的情绪。经过上百年的乳腺手术史研究发现，并不是手术范围越大治愈率越高，保乳手术的开展在世界范围内已经有了几十年的历史，被反复验证是安全而有效的。保乳手术必须配合放疗，有人会因此而惧怕，实际上现在放疗技术的副作用远没有想象中大，可能在近期会产生一些皮肤等方面的副反应，但远期影响近乎于无。因此保乳手术本身不会给患者最终生存率造成实质性影响，反而可以提升患者自信心，更好的参与社会生活。对于生存率来说，局部复发并不可怕，远处转移才是关键，而这并不是单纯手术就能解决的问题，需要配合全身治疗。临床确实有小部分人治疗后一段时间会出现转移，有些人会因此而归咎于保乳手术，认为是手术没切干净其，其实这是没有依据的。我们临床经常会发现一些晚期转移的患者，可能即便到临终最后一刻她的乳房原发病灶也是没有任何问题的，因此乳腺癌的治疗绝不仅仅是局部的问题，必须配合综合性全身性。误区二：认为手术治疗就万事大吉，不愿再进行其他治疗
手术虽然在乳腺癌的治疗中占有非常重要的地位，但仅靠手术是很难进行根治的，乳腺癌是一个全身性的疾病，癌细胞会通过血行转移。手术只是局部病灶的摘除，必须要有化疗、内分泌治疗或靶向治疗这类的全身性治疗的保驾护航，才有获得治愈的可能。有些患者一旦确诊会非常急于手术，这种心情我们理解。曾经碰到一个患者，最初过来的时候肿块较大，我建议她先化疗，等肿块情况有所控制再进行手术，可是她对于身上的肿块无法忍受，于是找到另外的医院进行了手术，几个月后，当她再来找到我时，已经是伴随肝转、肺转和骨转，对于她来说，其实无论将来如何，她这个手术实际上都是毫无意义的。因此，手术其实只是癌症综合治疗中的一个环节，一种方法，手术范围以及其他治疗的先后次序应由医生根据肿瘤的临床特征，如大小、部位，以及患者的全身情况来综合决定。作为患者和家属面对病情需要让自己冷静下来，听从医生的建议，按着肿瘤治疗的科学治疗原则，进行包括化疗、放疗、靶向、内分泌等一系列治疗，争取起到最好的治疗效果。有些患者非常惧怕化疗，认为化疗对身体伤害很大。其实早在上世纪70年代上海市就进行了这方面的临床试验，对乳腺癌患者是否化疗进行对比分组，虽然在当时化疗组反应很大，但经过20年后的统计对比发现，化疗组死亡率较不化疗组整体降低达到20%，而对于某些亚型，尤其是在er、pr阴性、her2阳性这种亚型上则表现出更大的优势。因此，当医生推荐你做化疗时，你要知道，这一定是有着科学依据的建议，不要太过于惧怕。
1、无法坚持化疗，要求打折扣，减少剂量或疗程。化疗的效果需要足够的剂量和疗程帮助实现。化疗药不是一把刀，做不到一刀下去好的留下、坏的杀死，它对于癌细胞的是一种指数式的杀灭，会按1/2平方数进行叠加，也就是第一次杀灭总数的1/2，第二次杀灭1/2的1/2，第三次、第四次......无限接近于全部杀灭，因此次化疗的次数少了，起不到彻底打击癌细胞的效果。
临床上经常有碰到做术前新辅助化疗的患者，有时候1-2个疗程下来看到化疗效果非常好，肿块缩小很明显，就希望马上手术；但是这个时候其实往往是不适合的，就好比棒打落水狗，如果不能把它彻底打死，一旦让它有机会翻身，它会反扑得更加厉害。
因此术前化疗最少要求是4个疗程，而术后辅助化疗一般来说视病情严重程度要求做到4-8个疗程。另外，对于化疗药物的使用剂量是有一定要求的，有标准剂量，也有最高、最低的上下限值。
而医生出具的化疗方案一定是基于你自身情况综合考量的，结合你化疗过程中的具体身体反应，调整到最适合你的剂量，从而达到治疗效果和身体耐受度上的平衡，让患者真正从化疗中获得生存获益。
2、因为害怕脱发、呕吐等副作用，拒绝化疗。对于脱发，尤其是年轻女性来说是道比较难过的心理关卡。目前对于我们乳腺癌的化疗，一些疗效比较好药大多都是掉头发的，只有少数几种适合低危患者的药物脱发率偏低。目前为止，我还没有见过一个因为化疗掉发后不重新长出来的，因为脱发只是暂时的，从某种意义上看，等你新头发重新生长出来，也就意味着你已经开始迈向康复！对于化疗过程中的呕吐身体不适，现在也有很多辅佐用药来降低这些不适感，只要及时就医，用药，在医生专业的指导下，绝大多数人都是能够顺利完成化疗的。3、要求用进口药，贵药，认为副作用小。进口药与国产药的差距目前更多的表现在价格方面。进口药是原研药，国外药厂因为产品研发投入了大量的经费，加上关税等原因，在价格上一定是偏高的。由于生产工艺上的差距，进口药通常纯度上会高于国产药，化疗药物的副作用是来源于药物的有效成分，而不是杂质，因此，从某种意义上说更高的纯度往往意味着更大的副作用。4、认为化疗有“大、小”之分。化疗本身不存在大、小，只是根据细胞生长特点，不同的药物特性，通过一定的给药节奏，起到更好的肿瘤杀灭效果。因此所谓的大、小化疗只是大家根据给药时间一种约定俗成的说法。由于乳腺癌分为不同的类型，临床上大概有2/3左右的患者因为肿瘤细胞有激素依赖的特点，也就是ER、PR阳性的患者，是需要进行内分泌治疗的。另外剩下的这1/3有部分患者有些焦虑了，比如三阴性乳腺癌患者。大家不要觉得自己是没药吃，觉得自己是无药可救。手术、放、化疗也是治疗，只是不需要内分泌治疗。不同类型有不同特点，三阴性乳腺癌如果要出问题，高概率通常三年内，后续的复发转移的风险就会急剧下降。需要内分泌治疗这类激素依赖型患者，则会有着较长期复发风险，有的长达十年、二十年甚至更久。因此内分泌治疗长期性和规范性就显得尤为关键。1、服药断断续续，三天打渔两天晒网。 什么叫不按规范服药？就是今天吃一粒，明天忘了，后天补两粒。说明书要求一天两次，每次一粒，为了图方便，变成一天一次，一次两粒。药物都有自己的半衰期，也就是药效时间，而药效时间不会因为药物剂量的翻倍而延长，而只会增加单位时间内的药物浓度。到了该吃药的时候没吃药，身体就没法置于药物的保护之下，而超量服药，则会引起药物副作用的增加。2、不愿坚持长期服药，认为2-3年足够了。对于雌激素受体阳性的乳腺癌患者来说，内分泌治疗是与癌细胞的一场持久战。激素的控制，让癌细胞无法获得适宜的生长环境，能够让它们长期沉眠，如果抑制时间不够，就有可能让癌细胞死灰复燃，从而让自己暴露在复发、转移的危险之中。统计数据显示，ER、PR阳性的乳腺癌类型虽然总体复发转移率不高，但风险却并不会随着时间的推移而明显下降，因此必须坚持长期用药。现在对于内分泌治疗的使用时间、方法学界一直还在探索，对于早期的低危患者，我们现在的标准用药是5年，中高危的患者要求是10年，而对于某些极高危的患者，甚至可能是终身服药。我的一个病人当年59个淋巴结59个转移，现在已经11年了，我建议她内分泌药不要停，继续吃，她就极有可能需要终身服药。关于内分泌治疗现在主要有两大类实现途径，第一种就是雌激素替代剂，用假的雌激素和体内雌激素去竞争，让它优先和癌细胞进行结合，真正的雌激素就不起作用，三苯氧胺（以及法乐通）就是这个原理。因此服用三苯氧胺期间去验激素水平而出现增高是非常正常的，雌激素无法被身体吸收，只能存留在血液中，这绝对不意味着药物无效。第二种方法是雌激素消除，例如诺雷德、抑那通一类卵巢功能抑制剂，让我们的卵巢停止工作，另一类芳香化酶抑制剂，用于阻止体内其他途径的雌激素转化。它们都有各自的副作用。1、因担心子宫内膜癌而拒绝服药三苯氧胺（法乐通）类药物。关于子宫内膜癌其实是三苯氧胺的极低概率的副作用事件，它对于绝经后患者可能会增加一定患病风险，但对于绝经前患者，内膜增厚、卵巢囊肿等问题，其实都只是药物刺激下的正常良性病变，属于合理药物副反应，并不会增加子宫内膜癌风险。子宫内膜会伴随每个月经周期（无论规律与否），形成一个逐渐增厚，月经期间再自然脱落的过程，因此没有必要不停的关注，一年一次妇科检查足以，从经验来看，只要内膜厚度低于19mm目前观察下来都是安全的，没必要进行刮宫一类激进的处理，不断增厚并不是癌变的提示。2、因为更年期不适、骨质疏松等副反应而不愿坚持用药。内分泌药物最常见的副作用就是更年期综合症，其实主要反应就是潮热、心烦、失眠等。这些症状其实可以通过一些心理疏导方式来缓解，不要太过紧张和焦虑，经过一段时间，身体逐步适应了，就能有所缓解。如果副反应非常不耐受，可以考虑咨询妇科医生，采用治疗更年期综合症的一些药物进行改善。另外现在还有一种常见副作用就是骨质疏松。目前针对40岁以下年轻患者，尤其是淋巴转移较多的，使用3-5年卵巢抑制功能抑制（诺雷德、抑那通）会比较多。与芳香化抑酶制一样，这两类药物一个共同的副作用就是会增加骨质疏松的风险，因此注意日常钙剂的补充，保持中等强度的运动，适当晒太阳，对预防骨质疏松会有一定帮助。必要情况下可以进行双磷酸盐类药物（唑来膦酸）干预。有些女性会担心卵巢功能抑制后是否会老得很快，虽然这个问题我没有仔细研究过，但从经验观察来看，也许它们确实可能带来骨骼的老化，但并不会导致女性容颜的衰老，如果你觉得自己好像真的老了，我想可能更多是心态变了，如果心态不老，相信你就能永葆年轻！当然还有些不太常见的副作用，比如肝功能方面的异常，可以在吃药的第一个月后去查一个肝功能，如果指标一切正常就可以放心继续吃，如果异常，那么可以考虑换药，好在现在内分泌治疗药物的种类还是非常多的。什么是非常规治疗？就是除手术、化疗、放疗、内分泌及靶向这五种正规治疗外的治疗手段。对于非常规治疗的使用需要抱有一个科学的态度，比如大家最常吃到的中药。我个人的态度是中药可以有，但不能因为吃中药就拒绝西药，这种做法就不可取了。对于市面上各种所谓提高免疫力，所谓杀灭肿瘤的神奇药物、神奇疗法，通常都不太靠谱，很多都是细胞、动物试验的结果，并没通过人体试验，没有任何数据能够证明其在对抗肿瘤方面的疗效。因此，对于非常规治疗，我们的态度是，不反对在保证常规治疗的前提下适度接受非常规治疗，但要理性对待、慎重选择，小心上当受骗。不要因为身边有亲人或病友因乳腺癌过世就心灰意冷，不要因为网上、或者新闻里看得谁谁谁得癌症了、谁谁谁复发转移了的消息帖子而郁郁寡欢，认为自己也会复发转移，每个人情况不同，她不是你！不要成天因为身体上各种些许不适，动不动就怀疑自己是不是复发转移，通常癌症转移初期很多都是没有症状的，转移大多是通过复查检查出来的，所以才会要求定期复查！正常人也常常有个腰膝酸软、头疼脑热，感冒咳嗽啥的，这些都不是复发的征兆，不用三天两头跑医院，在医学上我们把这种情况称之为“疑病症”！乳腺癌是目前预后最好的癌症之一，目前整体能够达到大约七成左右的治愈率。随着科学的不断发展，医学的进步，各种新药的诞生，使得我们现在治疗乳腺癌的方法越来越多，疗效越来越好。因此，不希望大家因为那另外三成的风险而成天疑神疑鬼、郁郁寡欢。治疗是为了更好的生活，不是为了担惊受怕！随着我们知识普及和术后全程管理体系的建立，现在治疗结束不过来随访和复查的现象越来越少见了。千万不要以为治疗结束就万事大吉，尤其是三阴性的患者，不要以为三年关过了，就不用来了，一年一次复查还是要的，由于乳腺癌患者对侧乳房发生癌症的风险略高于正常人群，因此复查要包括对侧乳房的钼靶片。随访和复查的概念是不同的，前者包括但不限于后者，除了定期的复查之外，随访还包括跟踪治疗的不良反应和并发症，为患者指导康复和答疑解惑。一般医院都会有一个随访频率的指导意见，不过我认为随访和复查频率还需要考虑个体化差异，一年一次是基础，是否需要增加频率则要看你的具体病情，比如一些低危的又比较焦虑的患者，我的建议是可以适当降低随访频率，比如一开始就可以一年一次。再比如，一个三阴性早期乳腺癌患者，前三年半年一次复查足矣，也不必三个月复查一次。对于早期乳腺癌复查频度，英国人曾经做过一个这方面的对比研究，结果发现，增加检查频度在生存率上没有帮助，这也意味着，即便真的出现复发转移，早发现几个月还是晚发现几个月，对最终结果不带来实质性影响，但过高的检查频度可能给你带来心理上的沉重负担。目前为止尚没有证据证明某一类食物与乳腺癌的复发或转移有关，比如海鲜、鸡、鸡蛋、牛奶、豆制品等等，都是民间的以讹传讹。营养均衡、膳食平衡，科学饮食追求的是营养结构的合理，而不是这不能吃那不能吃。这个问题比较私密，但对患者本人和家庭来说影响还是非常大的。早期乳腺癌患者是可以在医师指导下生儿育女的，因此夫妻生活当然是可以的。研究发现，如果有正常的夫妻生活，对患者康复不仅无害，反而是有益的，能够帮助增进夫妻间的感情。不要回避社会活动，尽可能回到患病前的身心状态，积极参与社会活动是乳腺癌康复的重要表现，希望大家能够回归社会。多和患友进行交流也是不错的方法，关在家里无所事事容易胡思乱想，反而不利于疾病康复。
