【名医精粹】李冀教授运用安神宁心汤加减治疗功能性早搏经验
导读：文章通过综述近年文献成果及临床从师心得，探讨安神宁心汤加减治疗功能性早搏的中医机制与疗效，旨在应用此方减少功能性心律失常、心脏神经官能症等心血管疾病发病风险，提高患者生活质量。
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李振超, 罗珊珊. 李冀教授运用安神宁心汤加减治疗功能性早搏经验[J]. 天津中医药大学学报, 2020, 39(6): 612-614.
LI Zhenchao, LUO Shanshan. LI Ji's experience in treating functional premature beats with Anshen Ningxin Decoction[J]. Journal of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 2020, 39(6): 612-614.
李冀教授运用安神宁心汤加减治疗功能性早搏经验
李振超，罗珊珊
早搏是一种最常见的心律失常之一，中医谓之“心悸”，常因气血阴阳虚衰，痰饮瘀血阻滞，使心失所养，致心中悸动不安。西医认为此异位兴奋点不在窦房结，且其冲动的产生比正常窦性心律更早，这种冲动的发出称为早搏，早搏按起源部位的不同可分为室上性早搏和室性早搏，室上性早搏因其异位节律点在希氏束的上方，且靠近窦房结，故其激动可大致与正常冲动传导一致，较轻的室上性早搏不易引起血流动力学紊乱，临床症状较轻，而室性早搏因其异位起搏点源于心室，则较易引起血流动力学紊乱，出现相应的临床症状，严重频发的早搏导致心排出量降低从而引起心悸、乏力、头晕、胸闷等症状，患者有类似心脏翻转的感觉，或在正常心脏跳动后感觉到代偿性暂停，令患者感到不适。本病好发人群广泛，在正常人及心脏病患者均可发生，正常人发生本病的机率随着年龄增加而增加，非器质性者则多见于青年女性，出现发作性心悸、胸痛，发作时心电图提示期前收缩，但实验室检查未见明显的心脏器质性病变。早搏的发作往往与患者的症状没有明显的直接关系，患者有无早搏症状或症状的严重程度与疾病的发生次数没有直接关系，且此病症易反复发作，尤其是功能性早搏，常无明确的给药指征，给临床治疗带来困难。
本病多为虚实夹杂或本虚标实之证，以虚为主。脏腑气血阴阳亏耗为本虚之因，瘀血、痰浊、寒凝为标实之因。但古今各个医家对本病的病因病机又有不同的偏重及独到见解。《血证论·怔忡》有云：“心为火脏，无血以养之则火气冲动，是以心跳……凡思虑过度及失血家去血过多者，乃有此等虚证，否则多夹痰瘀，宜细辨之。”李教授博采众长，认为心脾失调是本病较为常见的病因病机，李教授通过对数百例心悸患者做的调查发现，多数病例有心悸、气短、胸闷、叹气、精神差、舌质胖大、舌缘见齿痕、脉象虚弱等证候；或同时伴有四肢疲困、胸部闷痛、头晕昏蒙、呕恶痰涎、舌苔白腻、脉体弦滑等痰浊壅滞之象。从病因上看，人们的饮食习惯随着日益升高的生活水平和日益快速化的生活节奏而改变，肥甘厚味、嗜食茶酒、饮食无度是现代人饮食结构的常见改变；各种冷凉饮食、辛辣厚味日益成为人们生活中的主要饮食构成，加快的生活步伐也使人们不注重一日三餐规律的重要性。然而“食贵有节”，饮食太过、过度饥饿、饮食不规律，这些因素都会导致脾胃的损害，致使运化失司。脾胃损伤，脏腑气血津液化生不足，使中气亏虚，心气因此生化不足，心气乏源而使运血无力，血行壅滞不通，阻塞脉道，而成血瘀。气虚不能顾护心阳，心神失守而不宁则心悸不安。同时气虚日久不愈，心阳亦因而虚衰，而寒为阴邪，易损伤阳气，心阳失于守卫，寒邪最易乘虚而入，发为寒凝。另一方面，脾主运化，气血无脾则无以化生，津液无脾则无以四布，脾胃损伤则运化失常，津液不得输运，日久则生湿化浊，中蒙脾气，上困胸阳，以致脾气不升、胸阳不展，而成胸闷心悸短气之候。总观心悸病机，心脾失调为其主导，实可化生痰浊、血瘀、寒凝，虚可成脏腑气血阴阳亏虚，临床上随着病程的进展病机可虚实转化，或因实致虚，或因虚致实而见虚实夹杂之候。
2 临床应用
李教授以心脾互调为原则，临床上治疗心悸常用调补心脾、益气化痰之法。心悸为本虚标实，此五脏六腑、气血阴阳皆有亏乏，其中以心气虚弱为主，而心气不足，当则之脾，脾为后天之本，气血生化皆赖于脾之运化，脾虚气血不足，故而心气疏于濡养。因此益脾养心为心悸治疗之大法，脾运健旺，一方面运化得力，气血盈满，使心气得养，运血有力，心阳亦得顾护；另一方面使清阳得升、浊阴得降，气机条畅使心阳得展则心气足沛，从根本上上发挥益气养心之效。安神宁心汤为李教授经过多年临床实践总结而成的自拟方剂，临床上多用于治疗功能性早搏，收效明显，随证加减，大有裨益。方中党参甘平入脾、以滋化源；生地入血分、滋阴经，共奏滋阴益气之效，白芍滋心阴、人参大补元气，调营养卫，益肺补脾，炙甘草补养心气，与白芍相合又可酸甘敛阴，顾护心阴，少量黄连可减缓心率，甘松单味以益气醒脾。本方的配伍特点是大量补益药物，少量醒脾药物，使补而不滞，脾旺则运化充足，心得所养，心气充沛，鼓动有力，则心脾调和，神安志定，是为安神宁心。
随证加减：患者心悸时作，兼见善惊易恐，稍惊既发，劳则加重，舌红，脉动数或细弦，可加用归心经的重镇药：紫石英10g，珍珠母10 g，酸枣仁20 g，伏神20 g，夜交藤20 g，心为神舍，心气不足易致神浮不敛，心神摇动。方中诸参补益心脾之气，另加入心经，养心神之品，使养心与安神并举，心得所养，心神安宁，则惊惕可祛。患者心悸气短，胸闷胀满，兼见食少腹胀，纳呆呕恶，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑，可酌加开窍化痰之品：石菖蒲20g，天南星20 g，远志20 g，郁金10g，使脾运痰化，心神安宁。患者心悸不安，胸胁胀满憋闷、叹气时作，不寐少眠，舌质红，苔薄黄或薄白，脉沉弦、结代，临床上可用本方加以疏肝理气之品：柴胡15g，黄芩15 g，川芎15 g，白芍10 g，川楝子5 g，使心肝脾3脏调和，气机条达，诸证愈。
3 典型病案
患者女性，45岁，2014年7月14初诊。自述自觉心慌20 d，既往体质较好，近两月由于工作经常熬夜，出现心悸，3d前于哈医大就诊，血压：100/75mmHg（1mmHg≈0.133 kPa），心率：85次/min，心电图：偶发室上性早搏。行冠状动脉造影检查示：三支及分支均未见明显狭窄及斑块形成，余各项化验检查均未见明显异常，诊断为心脏神经官能症，给予各种中西药治疗未见明显好转，经介绍求治于门诊。患者现证见心慌时作，惊惕善恐，不眠少寐，倦怠乏力，食少纳呆，面色萎黄，舌苔薄白，脉细弱。
本病辨为心悸（心胆虚怯证），予安神宁心汤加减：炙甘草10g，白芍15 g, 太子参20 g，黄芪20 g，黄连5 g，甘松20 g，琥珀15 g，伏神15 g，石菖蒲20 g，远志15 g，合欢皮15 g，夜交藤15 g。7剂，水煎，每日1剂，分为2次服。
7月21日2诊：药后心慌减轻，少寐、多梦仍未好转，续上方化裁，拟方如下：玄参20g，苦参20 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，琥珀15 g，伏神15 g，石菖蒲20 g，远志15 g，合欢皮15 g，夜交藤15 g，柏子仁30 g，五味子30g。7剂，水煎，每日1剂，分为2次服。嘱患者早睡，不宜熬夜，饮食宜清淡，少喝浓茶或咖啡。注意保持心情舒畅并适当进行锻炼。
7月28日3诊：药后心慌、少寐、多梦诸症消除，继上方调治可愈。
按语：此案心悸，辨为心胆虚怯，诚如《诸病源候论》所云：“心藏神而主血脉，虚劳损伤血脉，令心气不足，因而邪气所盛，则使惊而悸不定。”李教授认为本案久劳损伤心神脾气，脾气失运，气血化生乏源，心神失养而见心悸，故塞其源便可止其悸，故用太子参、黄芪补养脾气，炙甘草补养心气，甘松以激发脾脏运化功能，少量黄连可减缓心率，辅以琥珀、伏神、远志、菖蒲、合欢皮等以安神定志。纵观方药，补脾养心同用，有标本兼治之意，补脾与醒脾共施，又有补而不滞之思，可见遣方用药之精明。中医治疗心悸，以功能性因素最为常见，每每因劳累过度、饮食所伤而致脾运失健，心气不足，心脾失调者，皆可运用本方加减化裁，每收奇效，但对于器质性心脏病所致心悸者，切不可盲目自信，而应中西医结合治疗。
基金项目：黑龙江省博士后经费资助项目（LBH-Z14145）；黑龙江省教育科学“十三五”规划2017年度重点课题（GBB1317124）；黑龙江省卫生计生委科研课题（2017-252）。
作者简介：李振超(1990-), 男, 硕士, 主要从事中医药治疗心血管疾病方向研究。
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