陈刚大夫讲糖：妊娠期高血糖的准妈妈，您该怎么吃？
妊娠期高血糖，在2017版中国指南中被分成三部分：妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期显性糖尿病（ODM）、糖尿病合并妊娠（PGDM）。在“准妈妈们，您关注您的血糖了吗？”这篇文章中，已经进行了介绍，并详细“剖析”了妊娠期高血糖 “普遍存在”的可能性，虽然缺乏流行病学调查数据的支持。不管您是不是糖尿病人，也不管是不是“准妈妈”，即使您已经是“耄耋老人”，也还有自己的女儿、儿媳、孙女、孙儿媳、外孙女和外孙媳妇，她们都可能会面对这个问题。
如果不幸中招，妊娠期间真的血糖高了，具体应该怎么办呢？我曾作文“六步走就可以应对妊娠糖尿病”，这六步分别是：1、 购买血糖仪器；2、 日常生活下测血糖；3、 饮食、运动管理；4、 胰岛素的启动；5、 提前入住；6、 分娩后复查OGTT。此六步是“依次顺序”的，大家可以去看一下原文。但是，原文题目提到的是应对妊娠期糖尿病，而对于“妊娠期显性糖尿病”和“糖尿病合并妊娠”，胰岛素的使用比例就会明显增加，也会在“六步” 时间顺序上提前。
饮食管理，是妊娠期间高血糖管理的重要部分。对于血糖升高不严重的“妊娠期糖尿病”，绝大部分是可以通过饮食、运动管理就可以控制血糖良好的；对于病情较重而使用胰岛素的“准妈妈”，做到餐后血糖不高而下餐前血糖又不低，饮食管理就更加重要。今天就详细和大家谈一下妊娠期间高血糖的饮食管理。这个饮食管理，精简到一个词：主食分餐制。
妊娠期高血糖饮食管理的原则：· 满足孕妇及胎儿的营养需要· 适当限制碳水化合物摄入量（50—60%）· 不发生饥饿性酮症我们日常饮食的营养素，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素、微量元素、纤维素和水。根据身高、体重和运动量，计算一天的总热量。妊娠早期的总热量可以和非妊娠期相同，而妊娠中晚期则需要每日增加200千卡，以保证母婴的正常生长发育。（关于饮食计算，感兴趣的朋友可以到“陈刚大夫讲糖”中去看）
说到这些计算，很多人就会非常头疼。粗略的说，一天的饮食总量就是：主食，每天4～5～6两，这是生重。肥胖的，每天4～5两，正常体重5～6两，消瘦体型的，可以每天吃到7两。蔬菜类，每天至少1斤。但是，不包括薯类（土豆、山药）等含淀粉比较多的食物，如果进食，则要计算到主食中。肉蛋奶豆，属于高蛋白食物，要保证一定的量。一般肉类，每天1～4两，奶类1～3袋，蛋每天可以1个，豆制品和干果适量（以不超过25～50g为宜）水果，每天1～2个（100～200g/个）苹果、橘子、橙子、猕猴桃、菠萝等。但是，这样的每份水果（100～200g）约相当于25g主食，要计算到主食总量中。烹调用油，每天20g。对于肥胖，控制它的量是非常重要的。一个重要的方法就是：尽量少吃主食和油一起加工的食物，比如：炒米饭、烙饼、油炸饼、煎馒头片、北方人爱吃的“锅烙”，甚至菜包子、饺子也要少吃。
所谓的“主食分餐”，就是指对含有碳水化合物为主的食物，要采取分餐的方法摄入。即三次正餐，再加2～3次“加餐”。而蔬菜、蛋白质类食物，则不必分餐进食。三次正餐，就如同我们的一日三餐，内容不仅要有主食，还要有蔬菜和肉蛋奶豆之类的副食。而加餐，常常是放到两餐中间的4:2时间分割出，比如上午的10点左右，下午的4点左右，晚餐后3～4小时。哪些食物是含有碳水化合物，而需要被分餐的呢？富含碳水化合物的食物，一般包括：米面主食类、薯类、水果、糕点。经过计算，一天碳水化合物的摄入量约需要主食6两左右。这并不是说，三次正餐要每顿吃2两，因为正餐后面加餐的食物是从正餐中分出来的。所以，我一般就建议，每顿正餐只吃1.5两，三次正餐就是1.5gx3=4.5两。余下来的1.5两则分成2～3次加餐，即每次加餐0.5～0.75两。但此时的加餐如果是吃馒头或米饭，那是很难办到的。于是就可以用3～4两水果或25～30g的小面包或小半个煮玉米等食物来替代。
（如上图，如果每顿饭吃2两主食，餐后2h血糖很容易超过6.7mmol/L的的目标。如果把正餐改成1.5两，餐后血糖就会降下来了，然后在“适当”的时候加餐，即保证了营养，又避免了后面的低血糖。当然，如果吃1.5两主食血糖还是超标，就是考虑启用胰岛素的时机了，绝对不可以因为血糖还高就不吃主食了。）当然，如果您很肥胖，需要的主食可能只有4～5两，那么您正餐的主食可能就只有1两了，加餐也可能会减少一些。简单总结一下：总量应该吃多少？哪些食物可以分餐？正餐的吃法，包括主食+蔬菜+副食（肉蛋奶豆）加餐的时间和品种，以及数量。明白了这些，很多妊娠期糖尿病都可能血糖良好要不用药物干预。
而对于已经使用胰岛素的，要维持良好的餐后2h血糖，而且下餐前又不发生低血糖，就更需要分餐制。正餐前注射胰岛素，餐后1～2h血糖会因为正餐的减少而变得容易控制，餐后2h血糖的目标也是要维持到6.7mmol/L以下。如果已经使用胰岛素，即使使用的是作用迅速的速效胰岛素类似物门冬胰岛素，它的作用高峰仍然横跨餐后1～3h。如果餐后2h血糖达到6.7mmol/L以下，后面的胰岛素作用仍会使得餐后3h甚至餐后4小时血糖变得很低，所以此时的加餐就变得更加必要。妊娠期血糖管理，还有餐后1h目标。要尽量降低一整餐食物的血糖指数，比如不要喝粥，先吃些菜再进主食。
临床上还经常见到一种情况，知道自己妊娠期间高血糖了，很多东西都不敢吃，于是导致两种情况发生：一是出现了饥饿性酮体，尤其是碳水化合物摄入不足的时候。有时候，因为夜间比较长，很多人的空腹尿酮体就会阳性，这可以通过睡前的加餐来解决。有必要说一下，孕妇的尿酮体阈值一般会降低，也就是说，尿酮体+也不一定有大问题，必要时候可以测定血酮。酮体增多，不只是能量摄入不足，还会增加胎儿的缺氧。第二种情况就是孕妇体重不增长。我们在制定食谱的时候，一定也要给患者一个客观的观察指标，除了血糖、尿酮体等监测以外，妊娠中晚期每周的体重变化，以及胎儿增长大小的适度与否，都是我们观测和衡量的指标。体型能量系数 （Kcal/Kg）平均能量 （Kcal/Kg）孕期体重增长推荐（Kg）妊娠中晚期推荐每周体重增（Kg）低体重33-382000--230012.5--180.51（0.44-0.58）理想体重30-351800--210011.5--160.42（0.35-0.50）超重/肥胖25-301500--18007—11.50.28（0.23-0.33）关于妊娠期的高血糖问题，我已经写了数篇文章，可以关注“陈刚大夫讲糖”后去搜索。