治疗胃食管反流，PPIs 每日 2 次的给药方案对吗？

胃食管反流病（GERD）是临床常见病，我国基于人群的流行病学调查显示，每周至少发作1次烧心症状的患病率为 1.9%~7.0%。

GERD 是指胃内容物反流入食管或食管上部（喉）、气管肺部，引起不适症状和并发症的一种疾病，包括非糜烂性胃食管反流病（NERD）、反流性食管炎、巴雷特食管（BE），因其严重程度不同并发症多样，包括食道狭窄、上消化道出血、食道腺癌、哮喘、气管炎和慢性肺纤维化等。

GERD 的病理生理机制包括胃食管交界处功能与结构障碍，食管清除功能障碍和上皮防御功能减弱，肥胖和饮食等生活相关因素削弱食管抗反流功能，以及食管敏感性增高等。免疫因素介导所致食管黏膜损伤和食管功能的改变也可能与 GERD 发病有关。

国内外指南均推荐 PPI 是治疗 GERD 诱导缓解和维持治疗的首选药物。Ⅱ~Ⅳ 级胃食管反流病痊愈速度和症状缓解的 Meta 分析显示，GERD 的愈合速度随着治疗时间的延长，PPIs 比其他药物愈合得更快，而 PPI 治疗 GERD 治愈患者数量也比其他药物更多。

PPIs 治疗 GERD 的常规剂量

质子泵抑制剂临床应用指导原则-2020 年版指出，PPIs 治疗 GERD 时：

1. 质子泵抑制剂试验可作为 GERD 的初步诊断。标准剂量质子泵抑制剂，一日两次，疗程 1~2 周，如服药后症状明显改善，则支持治疗与酸相关的 GERD。

2. 初始治疗方案：标准剂量质子泵抑制剂（如下图），疗程至少 8 周。

3. 维持治疗方案：质子泵抑制剂为首选药物，包括按需治疗和长期治疗。NERD 及轻度食管炎患者（LA-A 和 LA-B 级）可采用按需治疗，出现症状时用药，缓解后停药；或者间歇治疗，剂量不变，隔日给药。

4. 质子泵抑制剂停药后，症状复发或仍然存在症状的 GERD 患者，以及重度糜烂性食管炎和Barrett食管的患者需要质子泵抑制剂长期维持治疗，可维持原剂量或剂量减半，每日一次。

PPIs 治疗GERD的标准剂量，国内外推荐一致（如下图）。

PPIs 治疗 GERD 的最佳给药时机  

2013 美国胃食管反流病诊断和治疗指南推荐，质子泵抑制剂治疗应在一天的第一餐之前开始，每天给药一次。(强烈推荐，证据水平适中)。而最佳服药时间是早餐前 30 分钟。

PPIs 治疗 GERD 的疗程 

一项多中心、前瞻性、随机、对照研究，比较 4 周和 8 周 PPI 治疗在减少洛杉矶 A 级或 B 级糜烂性食管炎患者反流症状和防止症状复发方面的疗效。患者使用埃索美拉唑治疗停药 12 周后，症状复发的累积发生率，8 周与 4 周组相比，8 周组的症状复发率明显低于 4 周组（P=0.0152）。

综上，PPIs为胃食管反流治疗首选药物，常规治疗方案为每天早餐之前30分钟给药一次标准剂量质子泵抑制剂，疗程4-8 周。

那么，治疗胃食管反流，PPIs 每日 2 次的给药方案对吗？

临床常见以下 2 种每日 2 次的给药方案：

1.分剂量每日 2 次

一项随机对照研究，纳入 18 名健康志愿者随机分为早餐前40 mg (qAM)、晚餐前 40mg (qPM)和早餐晚餐前 20mg (b.d.)三种不同的奥美拉唑方案，比较每日三种不同给药方法的奥美拉唑 40mg在抑制夜间胃酸和避免酸突破方面的效果。

结论：晚餐时间或每天 40mg 奥美拉唑的分次剂量比早餐前的剂量在预防夜间酸突破方面更为有效。

因此对于希望抑制夜间胃酸的患者，应优先选择晚餐前或者分剂量每日 2 次的给药方案。

美国指南推荐，对于每日一次治疗有部分反应的患者，如有夜间症状、不同作息时间和/或睡眠障碍的患者，应考虑调整剂量时机和/或每日 2 次剂量的量身定制治疗。(强烈推荐，证据水平低)。

2.加倍剂量每日 2 次

一项前瞻性、随机、多中心研究常规剂量兰索拉唑（每天一次 30mg）治疗耐药的胃食管反流病(GERD)患者改用奥美拉唑每日 1 次 40mg 与兰索拉唑每天 2 次 30mg 的症状控制效果比较，治疗结束时，两组之间白天和晚上的改善胃灼热和酸反流等症状没有显着差异。

换用奥美拉唑 40mg 每天一次与兰索拉唑 30mg 每天两次在 GERD 患者的症状控制中具有相同的疗效。

美国指南推荐，在对 PPI 治疗有部分反应的患者中，将剂量增加至每天两次治疗或改用其他 PPI 可能会提供额外的症状缓解。(有条件推荐，证据水平低)

小结

1.PPIs 为胃食管反流治疗首选药物，常规治疗方案为每天早餐之前 30 分钟给药一次标准剂量质子泵抑制剂，疗程 4-8 周。

2.对于每日 2 次用法需要根据患者具体情况采取不同的给药措施。

（1）每日一次治疗有部分反应的患者，如有夜间症状、不同作息时间和/或睡眠障碍的患者，应考虑调整剂量时机和/或每日 2 次剂量给药。

（2）单剂量质子泵抑制剂治疗无效可将剂量增加至每天两次治疗，一种抑酸剂无效可尝试换用另一种质子泵抑制剂。

—— 参考文献 ——

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策划：鹤儿