肺型P波的临床及心电图诊断

肺型P波的临床及心电图诊断

肺型 P 波决非慢性支气管炎、肺气肿或肺心病所特有, 过去惯常地认为凡 PIⅢAVF 电压≥0.25mV, 形态高尖的窦性 P 波, 是右房大的心电图表现, 且多见于肺心病, 固有“肺型 P 波”之称.

业已证明该型 P 波形成机制复杂,涉及病因广泛, 部分病例常系多种因素作用的结果, 因此, 根据病因, 寻觅肺型 P 波的规律性,将有益于临床处理。

1.肺心病的肺型 P 波 

肺心病、肺动脉高压、右室肥大、右室后负荷进行性加 重, 最终发生右心功能不全, 右房压增高, 右室扩张, 右下心房 除极向量增大, 故肺性 P 波具有以下心电图特点:

(1)PIⅢAVF 高 尖≥0.25mV, P 时间正常

(2)PAVL 倒置、低平或正负双向, P 电 轴 +60°～+90°

(3) V1 导联 P 波直立部分> 0.15mV

(4) 伴肺 心病其他心电图表现, 如窦速、肢导低电压时 P> 1/2R 波、 QRS 电轴右偏、胸导顺钟向转位、右室肥大。

2 低钾血症肺型P波

低钾血症的心电图人们常重视 U 波的振幅, 而忽略 P 波 的异常。低钾血症就低钾血症的严重程度的判断, P 波异常的 意义远大于 U 波的改变。

实践表明低钾血症肺型 P 波比 U 波 改变出现更晚, 属严重低钾血症的晚发表现。一旦出现提示病 情危重应积极纠治, 否则导致恶性室性心律失常, 如尖端扭转 型室速或室颤, 甚至猝死。及时补钾达 4.0 mmol/L, 低钾血症 肺型 P 波即可消失。

认为低血钾患者中大约有 15 %左右的人 出现肺型 P 波其机理不明,可能与心房的除极异常有关。

( 1) P 波振幅> 0.3 mV, 形态呈尖锋型, 见于 II、III、AVF 导联

( 2) P 波基底部较宽, 一般可为 0.12 s

3 脑部疾患的肺型P波 

Hersh( 1964) 发现蛛网膜下腔出血者 P> 0.25 mV 达 40 %、脑膜炎为 30 %, 颅内占位性病变为 5 %, 可见, 颅内病变 P 波异常并非罕见。其心电图特征:

( 1) PIIIII AVF ≥0.3mV

( 2) 复 极异常的心电图表现: 如 ST 段的水平延长, 下移或抬高, T 波 高大直立或深宽倒置, U 波增高, TU 融合, Q-T 延长

( 3) 心 律失常: 如窦速、窦缓、房颤、室上速、房早及房室传导阻滞。

4 急性肺梗塞的肺型 P 波

众多文献强调骤发性肺型 P 波及 QRS 电轴右偏, 结合临 床症状系急性肺梗塞的早期诊断依据, SIQIIITIII 仅见于大块肺 梗塞或肺梗塞晚发表现, 过去拘泥此心电图现象, 常招致误诊 或漏诊。心电图特征:

(1)剧烈胸痛, 呼吸困难者骤然出现肺型P 波, P 电轴右偏

(2)SIQIIITIII

(3)右束支阻滞常见

5 甲状腺功能亢进性肺型 P 波 

甲亢系因甲状腺分泌 T3T4 过多所致, 甲亢时心脏最常受 累, 心电图改变明显:

(1) 窦速, 醒时与深睡时心率相差不大

(2) PIⅢAVF 呈高振幅, 但 P 电轴正常, 其 P 波电压大小与甲亢的 病晴呈正相关, 即病情控制其肺型 P 波消失

(3) 左室高电压

(4) ST-T 改变

(5) 房早、房速、房颤等

6 烟民型肺型 P 波

长期大量吸烟引起肺动脉阻力增加, 右房压力增高, 心 电图 P 波高尖, 在烟民中是常见的心电图改变, 戒烟后 P 波 可恢复正常, 其诊断:

( 1) 有大量吸烟史

( 2) PIⅢAVF 高尖≥ 0.25 mV～0.35 mV

( 3) QRS 电压不低

7 起搏点游走性肺型 P 波

多见于青壮年, 常无病理意义, 该型 P 波特点为:

( 1) 窦 房结起搏点位移, 可致房内除极顺序及方向的改变, 窦房结头 部的激动向下, 使得心房除极向量增大, PIⅢAVF 高尖达 0.25 mV～0.35 mV, 尾部激动的心房除极向量向左上, 故 PIⅢAVF 低 平

( 2) P-P 间期短时, P 波电压高, 反之亦然

( 3) P 波形态、 电压改变时, 其极性不变, 即 PII 直立, AVR 倒置

8 交感性肺型 P 波

是指患者无慢性肺心病、右房大即右房传导阻滞的客观 依据, 静息状态心电图 P 波形态正常, 但在情绪激动、运动等 交感神经兴奋性增加心率加快时, PIⅢAVF 高尖振幅大于 0.25 mv, 常伴明显的心房复极的 Ta 波, 并可引起 ST 段压低, 与右 房的肺型 P 波不同, 交感性肺型 P 波在 PV1 的正向部分电压 小于 0.15 mV。

9 不全性右房内或后结间束传导阻滞致肺型 P 波 

凡不全性右房内或后结间束不全性传导阻滞可形成间歇 性或持久性肺型 P 波[3] 冠心病、心肌缺血或梗死性病变等则 可累及心房内结间束, 倘若心房后结间束病变则传导速度减 慢, 心房自上而下的除极向量增大, PIⅢAVF 高尖, 此时心电图可 表现为:

( 1) 肺型 P 波属一过性, 亦可持续性

( 2) PIⅢAVF 达 0.25 mV～0.35 mV, 随病情缓解而恢复正常

( 3) PAVL 直立, P 电轴正常, 可与肺心病的肺型 P 波鉴别

( 4) 同时伴急性或陈 旧性心肌梗死的心电图表现

10 先天性 P 波

常见的先天性心脏病, 如房缺、室缺、肺动脉瓣狭窄等右侧房室血量增加, 因此右房大、右心房向 2个～3 个向量面扩 大, 总的向量为左、下、前, 因此其心电图特征

( 1) PI II AVLAVF 导 联高尖, I II 导联最明显

( 2) PAVL 直立,P 电轴 +60°～-30°

( 3) PV1～PV2 正相部分波幅较大

综上所述, 肺型 P 波决非慢性支气管炎、肺气肿或肺心 病所特有, 应高度重视肺型 P 波对合并症的提示意义, 结合 临床资料, 综合分析方可定性。

李晋满, 张莉莉  新疆奎屯医院

实用医技杂志