《伤寒论》中的炙甘草秘密
东汉时期张仲景所著的《伤寒论》《金匮要略》两书，凡方280首，方中用甘草者126方，甘草是使用频率最高的一味药。其重要性可见一斑。
以《伤寒论》为例，有70首方剂中用了甘草，除了 “甘草汤”、“桔梗汤”两方使用的是生甘草以外，其他68方均使用的是炙甘草。
那么，东汉时期的炙甘草与当今用的一样吗？
01
先秦时期用的是哪种甘草？
2012年成都老官山汉墓发现大量古中医文献，经考证为扁鹊（敝昔）及其弟子的著作，其成书年代为战国晚期。经整理的《六十病方》药物中即有“甘草”，并未注明是炙用。
而20世纪70年代出土的马王堆汉墓《五十二病方》，甘草出现五次。《五十二病方》的成书年代亦为战国晚期。
以上所记载的甘草并未注明炙用，由此看来，先秦时期甘草应为生用。
02
何谓“炙”？
成书于战国晚期的《六十病方》中，多处记载了药物的煮、蒸、燔、酿、渍、阴干、暴干、炙、打、屑、父且（咀）、火淬、炭烧、挠等加工炮制方法，加工的药物要求“炙之令黄”，使用的器具有臼、金壶、甑、甗、铁鐅等，其中“甑”（zeng,四声）为古代的一种瓦器，如同现代的蒸锅。
说明战国晚期药物炮制方法已经很丰富了，并出现“炙”法。
《说文》曰：“炙,炮肉也。从肉,在火上。”而魏晋南北朝时期的《雷公炮制论》对于甘草的炮制提出了三种方法：酒炙、酥炙、炒，而酥是一种奶制品，并非蜜制。同时期的《本草经集注》提及对甘草的炮制方法时曰：“亦由火炙干者，理多虚疏”，即对甘草的炮制是用火炒干或者烤干。
03
甘草的蜜制是何时出现的？
自汉以降，直到唐代孙思邈的《千金要方》中，才初次提及对蜜煎甘草的使用，“治阴头生疮方：蜜煎甘草，涂之即瘥”。此方中蜂蜜加强了甘草的解毒功能，提到的是蜜煎甘草，而非蜜制甘草。
直到宋代的《太平惠民和剂局方》中才首次出现了蜜制炮制法，即将药物用蜜炒来进行炮制。
随后出现了大量的方剂中使用蜜制的记载，除了《太平惠民和剂局方》，还有《济生方》《博济方》《伤寒总病论》《本事方》《三因方》《局方》等几乎无不用炙，炙法愈来愈丰富了。除了以上《雷公炮制论》在论述甘草制法时总结的三种方法，《本草纲目》又多用长流水炙之，或用浆水炙之。后来竟发展到以蜂蜜炙之。而甘草经蜜制后，已不同于原来的炒甘草了。
在明清时代的《先醒斋广笔录》、《成方切用》《医方集解》等医学著作中出现了蜜制甘草的记载，而明代的《炮制大法》则明确对甘草要求“切片用蜜水拌炒。”
故对草药蜜制的炮制技术最早可能发明于宋朝，成熟于明清时期。故，汉朝的《伤寒论》是不可能用蜜制甘草的。
04
《伤寒论》的炙甘草是如何炮制的
结合先秦时期的“炙之令黄”，以及上文提及的魏晋南北朝时期的炙法，现代学者经考证，认为《伤寒论》中的炙甘草是不加任何辅料制作的，应该是炒甘草。
以张仲景心思如此缜密之人，连煎、服法都要反复叮嘱，不可能不注明炙甘草的炮制方法。若是蜜炙，一定会标注为蜜炙。在下文举例的《伤寒论》苓桂术甘汤中，对于其煎法，张仲景不惜笔墨叮嘱如下：“右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。”由此可见仲景师治学之严谨。
而今人所用的炙甘草是蜜制甘草。与《伤寒论》中的炙甘草是有差别的。
05
为何选用蜂蜜炮制甘草？
【药性】蜂蜜：甘，平，归脾、胃、肺、大肠经。【功用主治】：补中、止咳，润燥，解毒。
《本经》云蜂蜜：“味甘、平。”《别录》：“微温，无毒。”《本草纲目》：“生凉，熟温”《本草汇言》：“味甘，气寒，性润，无毒。沉也，降也”
【宜忌】：痰湿内蕴、中满痞胀及大便不实者。
《医学入门》：“中寒有湿者禁用。”
《本经逢源》：“脾胃不实，肾气虚滑，及湿热痰滞，胸痞不宽者，咸须忌之”
从上可看出，蜂蜜之药性与甘草有很多相似之处。蜜制甘草，蜂蜜之性由凉转温，加强了甘草的补中作用；而蜂蜜的味甘、濡润也加强了甘草的甘、缓之性。蜂蜜本身也有解毒作用，故加强了甘草的解毒作用。且较甘草多了润燥之功。故，《本草纲目》云蜂蜜：“能调和百药而与甘草同功。”
然而，生甘草易受潮发霉、生虫，难以完好保存。生甘草采摘以后需要放置阳光下爆晒，再储存。如是潮湿天气，应隔半个月一个月再晒。如果是南方天气，即便再阴凉也会发霉的。而甘草蜜制以后较易保存。
笔者认为鉴于以上缘由，故宋人选择了用蜂蜜炮制甘草。
06
蜜制甘草的不足
但长期/大量使用蜜制甘草也会加重湿热痰滞、中满痞胀及大便不实者的病情。而当今痰湿患者屡见不鲜， 如果对于湿重、有水饮的患者使用《伤寒论》中的方剂，以蜜制甘草代替炒甘草的话，可能不仅方剂的疗效打折扣，而且还可能加重患者的湿重、水饮之患。
这是因为蜜制甘草中的蜂蜜用量不容忽视。制作炙甘草，每甘草片100kg，用炼蜜25kg。即甘草：蜂蜜=4:1，蜂蜜已然成为方剂中的一个无法忽略的成分了。以苓桂术甘汤举例：
《伤寒论》“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，《茯苓桂枝甘草大枣汤》主之。方二十八。[65]
茯苓半斤 桂枝四两（去皮） 甘草二两（炙） 大枣十五枚（擘）”
按汉制1两为当今15g计算，如使用当今的蜜制甘草二两相当于：甘草30g 蜂蜜7.3g，即，苓桂术甘汤不止四味药，还多了一味蜂蜜。
而此方本意是用于温阳利水降冲的，增加的蜂蜜反而有濡润、助湿之嫌，如此使用还能完美发挥原方祛除水饮的作用吗？肯定不能。由此可看出，蜜制甘草绝非仲景之炙甘草，实为后世传承过程中误用或擅自修改所为。。
故应用《伤寒论》原方时，炙甘草应使用炒甘草，而非蜜制甘草。
(作者：张芳芬，西学中。主治医师。)
参考文献：
1、梁繁荣，王毅主编，揭秘敝昔遗书与漆人 老官山汉墓初探[M] .成都：四川科学技术出版社，2016：144
2、《伤寒论》方中炙甘草炮制方法探析[J]，河北中医，2013，35：1654-1655
3、南京中医药大学主编，中药大词典[M].上海：上海科学技术出版社，2006：788
附：煎药学
熬中药是一门学问。很多东西，是医生必须告诉你但没有时间和耐心仔细跟你讲的；很多东西是病人想问又不敢问的。我今将其罗列如下，如法熬药、服药，药效翻倍。
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（1）现在多数药店都有代煎服务，一般取药后两三个小时就可以取到熬好的药液，每剂两包，回家放到冰箱里，随时取用，非常方便。但除非实在没有时间、没有条件，中药最好还是自己熬。因为熬药有很多细节，药房代煎不一定给你细致操作。
（2）熬药的程序：
A．先将群药用冷水浸泡30分钟。需要先煎或后下的药无须浸泡。
B．头煎：先用大火煮开，再用文火煮10-40分钟，启锅滤汁。后下药无须浸泡，注明“后下几分钟”，则在头煎的最后几分钟放下锅。
C．二煎：在头煎药渣中加水，再次大火煮开，再用文火煮与头煎同样的时间，然后启锅滤汁。
D．将两次煎出的药汁混合，装入保温瓶，每日分2-3次喝完。
（3）熬药用陶瓷器皿，避免接触金属器物。因为大多数药物都是草木，而金克木，金属器皿往往能改变草木药物的性质。而土生万物，陶瓷器皿属土。
（4）每次熬药的水量由自己控制，保证两次滤出的药汁共有500-600毫升（约一啤酒瓶）左右即可。每一煎加水要一次加足，不要边熬边加水。
（5）需要先煎的药：主要是金石矿物、骨骼、甲介类，需要提前单煎，然后再与群药同煎，以保证其有效成分充分被熬出来。一般来说，龟板、鳖甲需先煎40分钟；磁石、代赭石、龙骨、牡蛎、石决明、珍珠母、瓦楞子等需先煎20分钟，石膏需先煎15分钟。还有的药，须久煎以去其毒性，如麻黄需先煎，去沫，一般是先煎15分钟左右，再将煮出来的泡沫去掉。附子也要先煎，熬到没有麻味为止。一般来说，少量用附子时候，先煎30-40分钟即可，如果是大量用附子（多于 15克），就必须先煎2小时，保证药性下沉，否则，后患无穷。
（6）需要后下的药：芳香辛散类药，久煮易失效的药，在煎煮过程中要后下。一般来说，钩藤在头煎最后7分钟下，藿香、佩兰、绿萼梅、月季花、玳玳花、玫瑰花、厚朴花、紫苏、砂仁、肉桂、天竺黄等在头煎最后5分钟下，薄荷在头煎最后三分钟下，鱼腥草在头煎最后2分钟下。二煎的时候，后下药一起煮即可。还有的药，有时候需要后下，有时候不需要后下，比如，大黄，如果要用来通便，则宜后下，如果不用来通便，则不后下。
（7）熬药的时间，指煮开后用文火慢煮的那段时间，一般是10-40分钟。一般来说，走上焦的药，如治感冒、肺部疾病的药，不宜久煮，一般文火煮 10-15分钟即可起锅。走下焦的药，尤其是养肾、滋补类药，需要久煮，宜用文火熬40分钟左右。其余文火煮20分钟即可。总体来讲，药熬的时间越长，其性越往下沉，药力越往下走，熬药的时候可根据病位掌握熬药时间。
（8）熬药的时间一定要掐准。很多人熬药熬忘了，导致久煮，这样非常影响疗效。还有人熬药忘了时间，把药熬糊了，再加水以图补救，这是熬药的大忌，因为此时，药性已经变了，这一剂药已经熬废了，不能再喝了。
（9）一般的药物煎煮两次就可以了。在以下情况下，也可以煎煮三次：
A．第三次煎煮出来的药液，就比较淡了，味淡入脾，三煎药物有健脾之功，对于脾虚者很适宜。
B．内含龟板等贵重且养阴的药材，可以煎第三次，以充分利用其中的有效成分。
C．用于皮肤病的内服药，第三煎的药液可以用来外洗。
D．有些特殊的病种所配的方剂，需要用上一剂药的第三煎药液代水来煎下一剂药。这就要遵医嘱而定。
（10）需要另煎的药：很多贵重药需要另煎，以免跟群药同煎造成浪费，如人参、西洋参、藏红花、蛤蟆油等。另煎药液跟群药煎出的药液混合服用。
（11）需要包煎的药：如滑石、米糠、旋复花、茅花、密蒙花、蒲黄、五灵脂等，它们本身或所带的毛容易引起药液浑浊，需要包煎；车前子容易沉底，粘附于药罐，导致糊底，也要包煎。一般用纱布包裹。包煎药需要同群药一同浸泡。
（12）需要冲服的药：很多贵重药物及用量极少的粉剂药物，需要另行冲服。即在服药时用药液冲服。如麝香、三七粉、朱砂、川贝粉、珍珠粉、苏合香、安息香、琥珀、柿霜、血竭、熊胆、牛黄、冰片等。
（13）需要烊兑的药物：胶类及糖类药物，需要先烊化，再兑入药液，一同服用。如：阿胶、龟板胶、鹿角胶、虎骨胶、蜂蜜、饴糖等。烊化的方法，一般采取隔水蒸，将药物放在一个小碗里，加水少许，再将小碗座在沸水中加热，不久小碗中的药物即烊化。
（14）服药的时间，一般来说，如果病位在上部，药宜于饭后服用，这样饭把药顶在上面；病位在下部，药宜于饭前服用，这样饭能把药很快往下压。如果没有明显的病位，可在两顿饭之间服药。有些方子比较特殊，比如鸡鸣散，要在早上鸡鸣时分服用，这就要具体遵医嘱而定。
（15）现在市场上有免煎剂，是从药物中提炼出来的有效成分，只需要将其冲服就可以了。但由于生产厂家不同，业界尚无免煎剂的工艺标准和质量标准可依，免煎剂难免良莠不齐。所以，在实在没有时间和条件熬药的情况下，免煎剂是可以用的，但只要有了时间和条件，还是用标准的中药饮片熬制更好。
（16）不要喝隔夜药。中药一般都是每天一剂，当天的药当天熬，当天熬的药当天喝，不要使药液隔夜。有人喜欢头天晚上把药熬好，第二天喝，这是不妥的。最好起早把药熬好，当天服用。
（17）有人喝药喜欢放糖，以缓解苦味，这是不可取的。因为糖也是一味药，而且不同的糖作用还不一样，比如：白糖性平，滋阴收敛；红糖性温，能活血；冰糖甘寒生津。药液加入糖后，等于在原来的方子里又加进去了一味药，方子就变了。
（18）药渣的处理：按传统民俗，药渣最好倒在路上，取“对路”之意。按中国传统文化的思路，“铜山西崩，洛钟东应”，因为铸洛钟所用之铜是从西边的铜山采来的，两者之间仍有冥冥的联系，所以铜山崩时洛钟会有响动。人喝下去的药液跟药渣本是一体，它们虽然分开但仍有联系，所以，不要把药渣倒在下水道或垃圾堆里，这样也会影响药效。这一条，虽无现代科学依据，但这是中医前传后教的东西。奉劝诸位遵循。