中国新出台《乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南》，图文解读莫错过
文丨Cloudy
来源丨医学界肿瘤频道
图1：本文要点提示
乳腺癌是全球范围内女性发病率第一的恶性肿瘤，虽然乳腺癌发病率高,但随着近20年来诊治手段的进步，乳腺癌患者的5年生存率已经得到显著提高[1,2]。乳腺癌已经逐渐进入慢性病管理阶段。在这一阶段中，乳腺癌患者本身由于年龄、激素水平等自身因素的变化导致的伴随疾病问题和因治疗引起的副作用逐渐凸显，成为了影响患者预后及生存水平的新挑战。
在众多两院院士的倡导下，中国乳腺领域首席专家携手心血管、内分泌、精神健康等跨领域专家，共同拟定并发布了《乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南》[3]。
下面，界哥为大家梳理了管理指南的要点，快快滑动指尖了解起来吧！
01
乳腺癌随诊随访管理策略
1.随访间隔：《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[4]建议，所有乳腺癌患者均应定期随访，术后（或结束辅助化疗后）第1-2年每3个月随访1次，第3-4年每4-6个月随访1次，第5年开始每年随访1-2次。
2.随访期间检查项目：无症状患者建议仅行基本项目的随访，包括乳房和淋巴结触诊检查、乳腺Ⅹ线片、肝脏超声、血生化和血常规等。
3.随访期间需要重视的症状和体征：新发肿块、呼吸困难、痛症（如骨痛、胸痛、持续性头痛、腹部疼痛）。
注：患者出现以上症状应立即就诊并进行相关检查，经诊治后若怀疑局部复发，则应进行细胞或病理学检查。
02
乳腺癌伴随疾病的管理策略
血脂管理
我国>45岁女性乳腺癌占所有乳腺癌的69%-75%，因此，超过半数的乳腺癌患者在发病时已处于围绝经期或绝经期。由于女性绝经后，雌激素水平大幅下降，血脂异常的发生率明显上升。高血脂既是诱发心血管疾病的危险因素，也是诱发乳腺癌发病的危险因素。因此，应关注乳腺癌患者的血脂异常并给予适当的干预，以防治动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD），同时降低乳腺癌的复发风险。
1.乳腺癌患者的血脂管理水平要求
乳腺癌患者血脂检测以术前水平作为基线标准。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是乳腺癌患者防治首要的血脂观察指标，推荐依据患者不同的ASCVD风险程度需要达到的LDL-C目标水平。
表1：血脂异常分级标准
2.乳腺癌患者血脂管理策略
（1）所有患者均应接受生活方式干预，同时注意每年对血脂进行检测，包括总胆固醇、甘油三酯、LDL-C和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。
（2）生活方式干预措施推荐
戒烟：不吸烟、避免吸二手烟，可使用尼古丁替代或戒烟药物。
调整饮食结构：增加多种水果、蔬菜摄入，选择全谷物或高纤维食物。每周至少吃2次鱼，限制饱和脂肪酸、反式不饱和脂肪酸、胆固醇、酒精和糖的摄入。
保持理想体质量或减重：通过运动、控制饮食和行为训练维持或减轻体质量，保持体质指数≥20kg/m2且≤24kg/m2，腰围<80cm。
运动：每周至少坚持150min中等强度的有氧运动，如走路、慢跑、骑车、游泳、跳舞等；绝经后女性应每周至少进行2次肌肉张力锻炼。
3.乳腺癌患者药物干预策略推荐
对于血脂异常高心血管疾病风险的绝经后乳腺癌患者，则应给予一定的治疗措施，药物治疗措施推荐如下：
图2：乳腺癌患者血脂异常药物治疗推荐
AI：芳香化酶抑制剂
药物治疗后的复查及进一步措施：服用降脂药物后4-8周复查血脂，肝肾功能和肌酸激酶。
如果血脂达标且无肝酶和肌酶异常，此后可以6-12个月复查。
若患者血脂管理不理想，建议与心血管专家共同制订适当的干预方案，并同时对疗效和依从性进行监测。
骨丢失和骨质疏松的管理
在绝经后雌激素水平降低的影响下，自然绝经的女性骨密度（BMD）每年下降19%，容易出现骨量减少和骨质疏松及骨折。此外，乳腺癌患者接受AI或化疗等治疗时，骨量丢失会加速，导致骨折的风险进一步增加。因此，需要增强对乳腺癌患者骨丢失和骨质疏松的管理。
图3：绝经后乳腺癌患者骨质疏松风险评估方法
注：依据上图中的评估方法对患者的骨质疏松患病风险进行评估并进行危险分层。
DXA：双能x线吸收测定法；BMD：骨密度；FRAX：骨折风险评价预测工具
1.针对所有患者的生活干预措施
（1）建议每日≥30min中等强度的运动，如步行、跑步等；提倡户外活动，增加日光照射；进食含钙丰富的食物、戒烟戒酒；特别注意防止跌倒和身体猛烈撞击。饮食中钙摄入不足或光照不足者则应适当补充钙剂和维生素D。
（2）定期评估：应坚持每年进行BMD检测并对骨折风险进行评估。
2.针对中高危患者的推荐干预措施
（1）除需改善生活方式外，还应及时给予适当的药物干预。
表2：中高危患者预防骨质疏松药物使用推荐
（2）高危患者内分泌治疗药物选择：建议选择对骨安全影响较小的药物，以降低骨安全问题的发生:如建议高危患者可选择甾体类AI药物治疗。（甾体类AI药物具有独特的雄激素样结构，与非甾体类AI药物比较，对骨安全的影响较小。）
（3）高危患者的监测要求：高危患者应酌情提高BMD监测频率，建议患者可每6-12个月进行骨密度检测。
精神心理的管理
乳腺癌的规范化治疗在治疗疾病的同时，其副作用也给患者带来了身心的挑战。研究显示，抑郁与焦虑是乳腺癌患者最常见的精神心理问题，患病率明显高于普通人群，而且多数患者却未得到及时诊治。因此，增强精神心理方面的管理以提高患者的生活质量也尤为重要。
图4：乳腺癌患者精神心理健康评估及策略
1.对抗焦虑抑郁的行为方式推荐
包括心理教育、支持性团体、放松疗法和体育锻炼。
2.对抗焦虑抑郁的药物选择
推荐选择对内分泌治疗影响代谢小的药物，如西酞普兰、艾司西酞普兰、米氮平和文拉法辛。
3.治疗及随访注意事项：
（1）注意药物间相互作用、权衡利弊，注意个体化和灵活性，重视心理治疗。
（2）关于监测频率并无明确要求，临床研究中监测频率常较高（每3-6个月1次），在临床治疗中，可根据实际情况安排。
（3）如已明确诊断为焦虑和抑郁障碍者，建议在精神科常规进行随诊治疗。如无明确诊断者，可在诊治早期安排较频繁的监测（每3-6个月），后期逐渐延长监测间隔时间（每1-2年）。
03
乳腺癌治疗不良反应管理
心脏不良反应的管理
1.使用蒽环类药物导致的心脏不良反应的管理
通常化疗相关不良反应在患者化疗终止后随访期间会逐渐消失，但蒽环类药物可能导致长期的心脏不良反应，影响患者的生活质量，因此，应通过定期的心电图和超声心动检查评估患者的心功能状态，以及时进行管理和干预。
图5：蒽环类药物心脏不良反应的特点
注：若一旦怀疑患者可能存在化疗相关心脏不良反应时应给予适当的管理。患者化疗结束后的随访期间，主要关注蒽环类药物的慢性和迟发性心脏毒性。
图6：蒽环类药物心脏不良反应管理策略
ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂
2.使用曲妥珠单抗导致的心脏不良反应的管理
图7：曲妥珠单抗心脏不良反应的特点
LVEF：左室射血分数
图8：曲妥珠单抗心脏不良反应的管理策略
图9：曲妥珠单抗心脏不良反应的管理原则
妇科不良反应的管理
针对接受内分泌治疗的患者，尤其是接受选择性雌激素受体调节剂（SERM）类药物治疗的患者，应关注妇科相关不良事件的随访监测。
1.使用SERM类药物治疗导致的子宫内膜增厚的管理
子宫内膜增厚判断标准：
绝经前患者：月经前子宫内膜厚度>12mm，或月经刚结束时子宫内膜厚度>6mm；
绝经后患者：子宫内膜>5mm时，判断为子宫内膜增厚。
图10：子宫内膜增厚管理原则
注：孕激素治疗方法：一般采用地屈孕酮10mg/d或黄体酮200mg/d连用12-14d，可以连用孕激素2-3个周期；子宫内膜增厚伴随子宫内膜癌的高危因素：如未育、肥胖、吸烟、糖尿病、高血压、多囊卵巢综合征、初潮过早和绝经延迟等；B超声的阳性发现：包括血管形成增加、子宫内膜不均匀和超声有异常回声等。
2.老年性阴道炎的管理
（1）针对人群：主要针对接受AI类药物治疗的患者进行监测。
（2）诊断标准[5]：依据患者年龄及临床表现进行诊断，同时应排除其他疾病时才能诊断为老年性阴道炎。老年性阴道炎症见：阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。妇检见阴道呈老年性改变，上皮萎缩，皱襞消失。
图11：老年性阴道炎管理策略
肌肉骨骼疼痛的管理
BMD降低、骨转移和治疗相关药物等均可导致患者出现疼痛症状。因此，有效地鉴别患者疼痛特别是骨痛诱因极为重要。
1.给药原则
图12：癌痛给药原则
2.管理原则
（1）当怀疑患者为BMD降低而导致骨痛时，可通过BMD检测进行诊断；影像学检查及骨髓检测可诊断患者是否存在骨转移；治疗相关骨痛可在停止使用相应药物后症状消失。
（2）若患者未出现肌肉骨骼疼痛，应每年进行常规监测。
（3）由AI类药物所致疼痛，常选择非甾体抗炎药（ NSAIDs）治疗。选择 NSAIDs时需参阅药物说明书并评估NSAD的危险因素，以权衡疗效和安全性后选择适当的治疗方案；同时还应注意避免同时使用≥2种以上 NSAIDs。
（4）提高患者肌肉疼痛的监测频率，建议每3-6个月进行随访。
药物性肝损伤的管理
药物性肝损伤（DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。DILI是最常见且最严重的药物不良反应之一，重者可致急性肝衰竭甚至死亡。
1.管理原则
（1）肝功能检测正常：依据随访原则每年监测，同时注意患者的生活方式干预，如有规律地参加体力活动、调整膳食结构、戒烟戒酒等。
（2）肝功能检测异常：及时停药，停药标准参考美国食品药品监督管理局（FDA）的药物临床试验中出现DILI的停药原则。
图13：药物性肝损伤停药原则
ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；ULN：正常值上限；INR：国际标准化比值, 正常值范围为2.0-2.5。
2.药物治疗
应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险，同时根据药物性肝损伤的临床类型选用适当的药物治疗。
药物治疗措施：
（1）重型患者：应尽早选用N-乙酰半胱氨酸（NAC），成人一般用法为50~150mg/（kg·d），疗程≥3d；
（2）ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI：选用异甘草酸镁；
（3）轻中度肝细胞损伤型和混合型DILI炎症较重者，试用双环醇和甘草酸制剂（甘草酸二铵肠溶胶囊或复方甘草酸苷等）；轻中度肝细胞损伤型和混合型DILI炎症较轻者，可试用水飞蓟素；胆汁淤积型DILI可选用熊去氧胆酸或腺苷蛋氨酸。
3.用药及监测原则
目前不推荐2种以上保肝抗炎药物联合应用，也不推荐预防性用药以减少DILI的发生。对于已进展为肝硬化的患者，其预后需根据是否出现肝功能失代偿情况而定，并且需通过影像学监测是否会发生肝细胞癌。
4.随访原则
提高肝功能随访频率，建议每3-6个月随访。
参考文献
[1]Desantis C E, Fedewa S A, Goding S A, et al. Breast cancer statistics, 2015: Convergence of incidence rates between black and white women[J]. Ca Cancer J Clin, 2016,66（1）:31-42.
[2]Chen W, Zheng R, Baade P D, et al. Cancer statistics in China, 2015.[J]. Ca Cancer J Clin, 2016,66（2）:115-132.
[3]王炜, 高玉环, 马飞, 等. 乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南[J]. 中华肿瘤杂志, 2019,41（ 1 ）:29-41.
[4]中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017版）[J]. 中国癌症杂志, 2017,27（9）:695-759.
[5]Silva S, Negri M, Henriques M, et al. Candida glabrata, Candida parapsilosis and Candida tropicalis: biology, epidemiology, pathogenicity and antifungal resistance[J]. Fems Microbiology Reviews, 2012,36（2）:288-305.
[4] Pennell NA1, Neal JW1, Chaft JE, et al. SELECT: A Phase II Trial of Adjuvant Erlotinib in Patients With Resected Epidermal Growth Factor Receptor–Mutant Non–Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol. 2018 Nov 16:JCO1800131. doi: 10.1200/JCO.18.00131.
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