张锡纯：燮理汤

燮理汤歌诀

燮理汤中用连桂，银花草芍蒡药随

赤痢地榆姜白痢，血痢鸦胆二十枚

　　【组成】：生山药八钱、金银花五钱、生杭芍六钱、牛蒡子(炒捣)二钱、甘草二钱、黄连钱半、肉桂(去粗皮将药煎至数十沸再入)钱半

　　【主治】：下痢服前药（化滞汤）未痊愈者，若下痢已数日，亦可径服此汤，又治噤口痢。（噤口痢是属于痢疾之一。指患痢疾而见饮食不进，食入即吐，或呕不能食者。常见于疫痢、湿热痢重症。多因湿浊热毒蕴结肠中，邪毒亢盛，胃阴受劫，升降失常;或因久病脾胃两伤，中气败损所致。症见不思饮食，呕恶不纳，下痢频繁，肌肉瘦削，胸脘痞闷，舌绛，苔黄腻等）

　　【加减】：单赤痢加生地榆二钱，单白痢加生姜二钱，血痢加鸦胆子二十粒(去皮),药汁送服。

　　【方论】：痢证古称滞下，所谓滞下者，诚以寒火凝结下焦，瘀为脓血，留滞不下，而寒火交战之力又逼迫之，以使之下也。故方中黄连以治其火，肉桂以治其寒，二药等份并用,阴阳燮理于顷刻矣。用白芍者,《伤寒论》诸方，腹疼必加芍药协同甘草，亦燮理阴阳之妙品。且痢证之噤口不食者,必是胆火逆冲胃口，后重里急者，必是肝火下迫大肠，白芍能泻肝胆之火,故能治之。矧肝主藏血，肝胆火戢，则脓血自敛也。用山药者,滞下久则阴分必亏，山药之多液，可滋脏腑之真阴。且滞下久，则气化不固，山药之收涩，更能固下焦之气化也。又白芍善利小便，自小便以泻寒火之凝结。牛蒡能通大便，自大便以泻寒火之凝结。金银花与甘草同用，善解热毒，可预防肠中之溃烂。单白痢则病在气分，故加生姜以行气。单赤痢则病在血分，故加生地榆以凉血。至痢中多带鲜血，其血分为尤热矣，故加鸦胆子，以大清血分之热。拙拟此方以来，岁遇患痢者不知凡几，投以此汤，即至剧者,连服数剂亦必见效。

　　痢证，多因先有积热，后又感凉而得。或饮食贪凉，或寝处贪凉，热为凉迫，热转不散。迨历日既多，又浸至有热无凉，犹伤于寒者之转病热也。所以此方虽黄连、肉桂等份并用，而肉桂之热，究不敌黄连之寒。况重用白芍，以为黄连之佐使，是此汤为燮理阴阳之剂，而实则清火之剂也。

　　或问：以此汤治痢，虽在数日之后，或服化滞汤之后，而此时痢邪犹盛，遽重用山药补之，独无留邪之患乎?答日:山药虽饶有补力，而性略迟钝,与参、芪之迅速者不同。在此方中,虽与诸药同服，约必俟诸药之凉者、热者、通者、利者,将痢邪消融殆尽，而后大发其补性，以从容培养于诸药之后，俾邪去而正已复，此乃完全之策，又何至留邪乎?且山药与芍药并用，大能泻上焦之虚热，与痢之噤口者尤宜。是以愚用此汤，遇痢之挟虚与年迈者，山药恒用至一两，或至一两强也。

　　或问:地榆方书多炒炭用之，取其黑能胜红，以制血之妄行。此方治单赤痢加地榆，何以独生用乎?答日:地榆之性，凉而且涩，能凉血兼能止血，若炒之则无斯效矣，此方治赤痢所以必加生地榆也。且赤痢之证，其剧者,或因肠中溃烂。林屋山人治汤火伤，皮肤溃烂，用生地榆末和香油敷之甚效。夫外敷能治皮肤因热溃烂，而内服亦当有此效可知也。鸦胆子，苦参所结之子也。不但善治血痢，凡诸痢证皆可用之。即纯白之痢，用之亦有效验，而以治噤口痢、烟后痢尤多奇效，并治大小便因热下血。其方单用鸦胆子(去皮)，择成实者五六十粒，白砂糖化水送服，日两次，大有奇效。若下血因凉者，亦可与温补之药同用。其善清血热，而性非寒凉，善化瘀滞，而力非开破，有祛邪之能，兼有补正之功，诚良药也。坊间将鸦胆子去皮，用益元散为衣，治二便下血如神，名日菩提丹，赞有其神灵之功也。

　　一人，年五十余，素吸鸦片。当霍乱盛行之时，忽然心中觉疼，恶心呕吐，下痢脓血参半，病家惧甚，以为必是霍乱暴证。诊其脉毫无闭塞之象，惟弦数无力，左关稍实。愚日:此非霍乱，乃下焦寒火交战，故腹中作疼，下痢脓血。上焦虛热壅迫，故恶心呕吐，实系痢证之剧者。遂投以白芍六钱，竹茹、清半夏各三钱，甘草、生姜各二钱，一剂呕吐即愈，腹疼亦轻，而痢独不愈，不思饮食，俾单用鸦胆子五十粒，一日连服两次，病若失。审斯，鸦胆子不但善理下焦，即上焦虚热用之亦妙。此所以治噤口痢而有捷效也。

沧州友人滕玉可，壬寅之岁，设教邻村，于中秋下赤痢，且多鲜血。医治两旬不愈。适愚他出新归，过访之，求为诊治。其脉象洪实，知其纯系热痢。遂谓之日:此易治。买苦参子百余粒，去皮，分两次服下即愈矣。翌日愚复他出，二十余日始归。又访之，言曾遍问近处药坊，皆无苦参子。后病益剧，遣人至敝州取来，如法服之，两次果愈，功效何其神哉。愚日:前因粗心，言之未详，苦参子即鸦胆子，各药坊皆有，特其见闻甚陋，不知系苦参所结之子耳。玉可因病愈喜甚，遂作诗以存纪念。其诗日:“一粒苦参一粒金，天生瑞草起疴沉，从今觉得活人药，九转神丹何用寻。”后玉可旋里，其族人有适自奉天病重归来者，大便下血年余，一身悉肿，百药不效。玉可授以此方，如法服之，三次痊愈。

　　按:鸦胆子味甚苦，服时若嚼破，即不能下咽。若去皮时破者，亦不宜服。恐服后若下行不速，或作恶心呕吐。故方书用此药，恒以龙眼肉包之，一颗龙眼肉包七数，以七七之数为剂，以像大衍之用数中。然病重身强者，犹可多服，常以八八之数为剂，然亦不必甚拘。

　　又按:鸦胆子连皮捣细，醋调，敷疔毒甚效，立能止疼。其仁捣如泥，可以点痣。拙拟毒淋汤在前，又尝重用之，以治花柳毒淋。其化瘀解毒之力如此，治痢所以有奇效也。

　　燮理汤验案精选

　　1.慢性阿米巴痢疾李某，女，46岁。1989年8月21日诊，患者腹痛伴泄泻反复发作2年,查大便中阿米巴滋养体阳性,诊断为慢性阿米巴痢疾,服清热利湿，温脾涩肠药罔效。刻诊:大便溏泻，日行六七次，便中挟有血和黏液，其味腥臭，腹痛即欲泄、纳呆，头晕乏力，泛泛欲吐，舌质红，苔白厚，脉弦略数。辨证为寒火挟毒阻滞大肠，气机郁阻，传导失司。治以寒温并用，苦辛通降，调畅气机为法。方用燮理汤[生山药24g,金银花15g,生白芍18g,炒牛蒡子6g，黄连5g，肉桂5g,生甘草6g,鸭胆子5~20粒(装入胶囊药汤送服)]加生地榆9g,广木香9g,元胡9g,神曲9g,山楂9g,服药5剂，腹胀痛好转,纳食增，大便中己无血液，仍有少量黏液，日行三四次，舌质略红，苔薄腻,脉弦细，原方续进20余剂，病愈。随访几年未复发。[崔德斌.燮理汤治疗阿米巴痢疾37例.大同医专学报，1994, 14 (1): 93]

　　2.痢疾  患者一老翁，1972年9月下旬就诊。主诉:患痢疾3月余，经多方治疗无效，现腹痛下坠，下痢赤白相兼，日数十次。观其面色白,精神萎靡，舌淡苔白,脉缓。证属下焦寒火凝结，气阴两伤。投燮理汤加减:生山药30g,金银花15g,生杭芍30g,牛蒡子6g,甘草10g,黄连4.5g,肉桂4.5g，鸭胆子6g (去皮)，生姜3片为引。二诊:服上药3剂后，下痢、腹痛大减，守方加红参6g，继服3剂，服后病愈八九，后以调理脾胃，补益气血之剂收功。[姚沁 燮理汤的临床应用。中原医刊, 1984，(4): 11]

　　3.慢性结肠炎  郑某，男性，52岁，以反复腹泻、腹痛半年，加剧7天为主诉入院。诊见大便呈糊状、黏液多，日解4~5次，左下腹隐隐疼痛，肠鸣，里急后重，无恶寒、发热，无口渴，纳可，小便清长，寐安，舌红苔薄白，脉滑。粪便常规示黏液( + + +),粪便培养加药提示示:无致病菌生长。钡剂灌肠示:慢性结肠炎。处方:淮山药30g,肉桂4.5g,川黄连4.5g，银花15g，白芍15g,牛黄6g，甘草3g,鸦胆子30粒分次吞服。3剂后症状明显减轻，大便质软，日解1~2次，排便前偶感腹痛。守上方加白术12g,茯苓15g，继服10帖。大便日解1次、成形，疼痛缓解。钡剂灌肠示:肠黏膜病变基本恢复。粪便常规示:未见黏液，治愈出院。[林松，林光启。燮理汤治疗慢性结肠炎48例.福建中医药，1994，(3): 11]

　　燮理汤临床应用

　　1.急性菌痢治愈率95%。组成:生山药24g,金银花15g,白芍8g,牛蒡子、甘草各6g，黄连、肉桂各5g。赤痢加生地榆6g,白痢加生姜6g,血痢加鸦胆子20粒。伴恶寒发热头身痛者加荆芥、葛根;呕吐加藿香、竹茹、半夏;腹痛甚加木香、枳实;下痢赤多白少者加黄芩、苦参，下痢白多赤少者加厚朴、苍术。[赵鵬晖.燮理汤治疗急性菌痢100例。陕西中医，1987, 8 (7):325 ]

　　2.慢性结肠炎总有效率94%。方剂组成:山药30g，银花15g，白芍15g,牛蒡子6g,黄连、肉桂各4.5g，甘草3g,每日1剂。黏液甚者加鸦胆子30粒，分2次吞服;腹痛甚者加元胡、川楝子;呕吐加半夏;偏寒者加附子;偏热者加黄柏。[林松，林光启.燮理汤治疗慢性结肠炎48例.福建中医药，1994,(3): 11]

　　【临证提要】：本方有清热解毒、和营缓急、健脾止痢之功，用于痢疾。张锡纯加减方法有:“单赤痢加生地榆二钱，单白痢加生姜二钱，血痢加鸦胆子二十粒(去皮),药汁送服。”白痢加生姜温中行气，赤痢加生地榆以凉血,下痢纯血水，血分热毒炽盛,故加鸭胆子解毒。痢疾较重者，需要使用鸭胆子，今常装胶囊使用。本方若治疗疾初起者，可合化滞汤;痢疾后期者,脾气已伤，可合用三宝粥。

　　需要注意，燮理汤治热痢，但方中淮山药用量较重，意在扶正。张锡纯云:“遇痢之挟虚与年迈者，山药恒用至一两，或至一两强。”参、芪、术之类温补，不宜于热痢，故本方不用。